事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:20　右肘を下にし捻るように転倒。5分程度で保育室で泣き、その後も右上肢を使わない様子あり。 10:25　担任と一緒に事務所にきて、主任と看護師に報告する。看護師視診・触診時、腫脹や出血ないが、右上肢を良肢位をとり、動かさないため保護者へ連絡し、整形外科を受診する旨を伝える。整形外科への受診可能か連絡を行う。 10:40　保育園を出発し、担任と看護師で整形外科を受診する。レントゲン撮影はせず、右肘内障との診断で整復する。受診時泣き、医師の指示動作困難で、痛がる様子続けば再受診してほしいと医師より指示あり。受診後、主任に右肘内障との診断で整復したことを伝え、主任の方から母親へ状況説明とお迎え依頼行う。 11:30　保育園到着し、再度報告し、本児は昼食を摂取はじめる。担任より、右手をあまり使っていなかったと看護師に報告あり。 13:15　母親のお迎えあり、謝罪行う。肘内障で整復したが、泣いてしまい指示動作が入らなかったこと、現状も右手の使用頻度が低いことを伝え、痛み・腫れ・気にする症状があれば再受診してほしいと医師の意見を伝え降園した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 7月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 7
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別 女
    被害者特記事項 2021/7/11　保育園で、受診しレントゲンを撮影せずに肘内障の診断で整復する。降園後も気にする様子あり、救急外来受診するが泣いてしまいレントゲンうまく撮影できずその時点では骨折否定される。翌日も右腕を気にする様子あり、保護者の方で東京医科大学病院受診し、右肘骨頭骨折の診断となる。

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指）
      診断名 2021/7/11　右肘肘内障　2021/7/12　右肘骨頭骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(２)回/年　
      職員配置 1.基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 なし
      （ソフト面）改善策 なし

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(　　)回/年　
      遊具安全点検実施有無 3.未実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(　　)回/年　
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(　　)回/年　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 1歳児保育室にて、体操用のマットを２枚使用し、寝転がったり、下にクッションを入れて坂道にしたりして遊んでいた。
      （ハード面）改善策 マット周辺の空間を、落ち着いて移動出来るような遊びを展開・工夫する。一度終わったら座って待つ。保育士が事前に見本を見せながら約束事を分かりやすく伝えるなど配慮が必要だった。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 走り出した際に足を滑らせ、右肘が下になり状態で転倒した。
      （環境面）改善策 普段の保育の中でハイハイや体幹を鍛える動きを取り入れ、転倒した際に手をつけるようにする。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)] マット遊びを楽しんでいたが、移動の際に急ごうとした事で、転倒してしまった。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた] マットにつき、登り降りしている他の園児をみていた為、本児が転倒した際に受け止めることが出来なかった。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）] 担当職員とマットを挟んで反対側で登り降りしている園児を見ており、本児が転倒した際、咄嗟に手を出すことが出来なかった。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 園児数が少なかった為、待ち場所等作らずどちらから進むかは決めていたものの、自由に遊べるようにしていた。
      （人的面）改善策 終えた後は１度落ち着いてから、順番に行っていく。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故原因の分析について適切に行われ、明確な改善策が立てられているため、今後の事故防止に努められるように指導した。 区内の教育・保育施設等に今回の事故について情報提供し同様の事故防止につなげていく。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037513
    データ提供元データ番号 2021_820
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/2歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:20　運動遊びのため遊戯室へ移動。友達と数人で走って遊んでいる時に、友達にぶつかって転倒し右肘を床に打ちつける。痛がって泣き、肘を動かすとひどく痛がる様子が見られた。 10:25　医務室に行き、肘を動かさないように支え、安静にする。保護者に連絡し、受診を依頼する。 11:00　保護者が園に到着。担当保育士と園長、主任が状況説明及び謝罪。病院に連絡をとったのち、保護者に病院を受診していただいた。

ころぶ/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:10　午前保育中に2歳児14名が同じ円周方向で走っていた時、本児が転倒し、後ろから走ってきた他児が巻き込まれ、本児に覆いかぶさって転び、本児は下敷きになった。痛いところは足だと思ったため、足に怪我していないか確認したが左腕は確認しなかった。本児は左腕の痛みの訴えや素振りを見せなかったが、機嫌が良くならなかった。 11:30　食事の時間になったが、泣いて機嫌が悪いため、保育士がご飯を食べさせだっこしたまま入眠。 14:30　午睡後も機嫌が悪い状況が続く。 15:30　2歳児発表会に参加するが機嫌が良くない。 16:50　延長保育の時間になっても機嫌が悪く、祖父が迎えに来ると泣き出し降園。 【●月●日】 朝、本児の姉が本児に覆いかぶさったところ、左腕を痛がったため、母親が腕を確認。左肘から二の腕に腫れが見られ、祖父と接骨院を受診し左肘脱臼と診断。脱臼した部分を元の位置に戻し、湿布をする。腫れがあるため翌日再度受診。 【●月●日】 午前中、接骨院を再診するが、腫れが昨日よりひどく骨折を疑い、整形外科の受診を勧められる。整形外科でレントゲン撮影を行い、左肘の骨折と診断される。左手の指を動かさないことから、神経が圧迫されている可能性があり手術が必要のため、●●病院へ紹介状をもって救急外来に向かう。 12:30　●●病院の救急外来でレントゲン撮影をして診察。指を動かさないため、神経が圧迫されている疑いがあり、緊急手術が必要と判断。しかし、本児に風邪症状があり、麻酔が効かないことも想定されるため、その対応ができる●●病院に救急車で搬送。●●病院で、医師の前で左手を動かしたため、神経の圧迫はなく緊急性はないと判断され、帰宅。手術については、●日、●●病院へ入院、●日午後より手術の予定。 【●月●日】●●病院に入院。 【●月●日】左上腕骨外側上顆骨折のため、左関節内骨折観血的手術を受ける。 【●月●日】退院 【●月●日】退院後、ギプスをまいて登園再開。3か月後に骨を止めているボルトを外す手術を予定。 【●月●日】退院後、2回目の診察。抜糸をしてギプスをまく。 【●月●日】退院後、3回目の診察。ギプスが外れ、添え木になる。

ころぶ/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:40　該当児が両腕が曲がったまま体の下敷きになりうつ伏せの姿勢で倒れているところを保育士が発見す。やや顔色不良。右肘の辺りを痛がり事務室へ移動。 10:45　園長、看護師で該当児の状態を確認。顔色はすぐに改善。右肘周囲に腫脹確認。断続的に痛みの訴えもあり。患部を保冷剤で冷やす。 10:50　保護者に連絡。 10:20　保護者保育園に到着。 10:35　保護者に患部の状態を確認してもらい受診先を決める。保冷剤で患部を冷やしながら、腕が動かないよう包帯で該当児の体幹と固定しタクシーで受診する。

ころぶ/2歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時より体調は良好。保育室内で自由遊びをしている際に、歩いていて自分の足がもつれて転倒する。転倒した時に、前に倒れて、両肘からついてしまい、その後左腕を痛がる姿があったため、看護師に怪我の状況を伝え午睡前まで様子を見ていった。時折、痛がる姿があったため、保護者に連絡し、怪我の状況と本児の様子を伝える。保護者が迎えにきて通院する。

ころぶ/2歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:10　3グループ（本児のグループ）園庭へ出る。 10:20　本児が築山のトンネルの中で泣き出し、近くにいる担当保育者に「痛い。」と伝える。左肘あたりを押さえ、「痛い。」と言っていたので、保育者が痛いところを確認。動くか、力が入るかなど確認。本児の意志で一度遊びに戻ったが、再度「痛い。」と担当保育者のところに戻ってきたため、園長に連絡と判断。 10:30　本児は担当保育者と一緒に事務所の園長のもとへ報告・確認。左腕の動きが悪いため、受診と判断。保護者に怪我と病院受診することを伝える。 10:50　クリニックにて受診。 12:20　レントゲン検査の結果、左肘骨折の診断となる。 12:30　保護者に連絡をし、診断結果を報告。

ころぶ/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:30　ホールで遊び始める。 10:45　追いかけっこをしていた他児の仲間に入ろうと動き出した瞬間に転倒し泣いた。転倒し泣いていたので、落ち着くまで別室で他保育者が対応した。腕を痛がるしぐさは見られず、保育者に抱っこされて落ち着く。クラスへ戻った。 11:20　給食の準備をしようとしたが、なかなか進まなかった。給食を食べようと当該児が右手を使おうとすると右腕があがらす、保育者が異変に気付いた。すぐに施設長に伝え、状態を見る。受診することとなった。 11:30　保護者に●●病院に受診することを電話にて伝える。（保護者の了承得て、保育者2名の付添で通院する。） 12:00　●●病院を受診し、レントゲンとＣTの結果、「右上腕骨外側顆骨折（全治3か月）」と診断された。医師より2週間は安静にとのことだった。診断内容を電話で保護者に伝えた。 16:00　保育園において保護者（母親）と面談し、怪我に至った経緯と診断内容を伝え、謝罪する。 17:30　保護者（父親）には当該児の妹の迎えの際に面談し、怪我に至った経緯と診断内容を伝え、謝罪する。 【●月●日】 再診（2回目）。（保護者（父親）付添で受診）保育園に預けてもいいという医師の判断であったことを保護者（父親）から受けたが、安静を必要とすることの条件のため保護者と相談の上、介助が必要なところは保育者が部分的に位置づくことを承諾頂いての受け入れを行う。 【●月●日】 再診（3回目）。骨折事故発生から3週間目の治療経過については保護者（父親）からはギプスの半分を除去し、包帯で固定。引き続き、アームフォルダ着用し転倒や接触を避けるようにという医師の判断であったとのこと。 【●月●日】 再診（4回目）。引き続き、そのまま包帯で固定しアームフォルダ着用し転倒や接触を避けるようにという医師の判断であったとのこと。 【園の対応1】 運動は避け、転倒や接触しないよう注意して保育するようにした。可能な限り、保育士を配置し1対1で保育できるようにした。食事、片付け、排泄等の生活への援助は、本児のやりたい気持ちを受け止めながら、介助するようにした。 【●月●日】 再診（5回目）。保護者（父親）からは、包帯は全て外れたが、引き続き運動や転倒、接触などは避けることと腕の曲げ伸ばしの軽いリハビリをするようにという医師の判断であったとのこと。 【園の対応2】 前回と同様、運動は避け、転倒や接触に注意しながら、室内で過ごすようにした。食事、片付け、排泄等の生活への援助は、見守りながら必要に応じて介助するようにした。

ころぶ/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    通常通り登園し、機嫌も良く午前中は普段通り過ごす。昼食後トレーニングが終わり、部屋へ戻って来る際に、小走りで来て方向を変えようとした時バランスを崩し、左腕から倒れて泣く。痛がって泣くため保育教諭が膝の上に抱いて怪我等の確認をするが変わった様子は見られなかった。念のため、膝の上で安静にする。その後体操服を脱がそうとした際、左肘が外側に腫れて少し紫がかっていることに気がつく。職員室へ報告する。また同日児童内科検診のため来園していた園医に診察してもらい、その後すぐに公立病院にて受診。公立病院で骨折の診断。別の医療機関への紹介状をいただく。別医療機関にて受診。「骨折した骨がねじれているため、元に戻し固定の手術が必要」との診断。手術実施後、入院をへて退院。

ころぶ/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前の活動中に発生。活動を楽しむあまり、クラス内で児が走り出してしまう。 11:00　自分の足がからまってしまい転ぶ。転んだ拍子に右手ひじをついてしまった。大泣きしたため看護師の先生に診てもらうと、肘が腫れていた。 11:30　病院受診する。父母にも連絡を取り、午前11時40分ごろには父と連絡がつく。電話で状況を伝えることが出来た。医師の診察で上腕骨外顆骨折と診断される。後日再度受診しレントゲンをとり経過を見るように伝えられる。

落ちる/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10：45　園庭遊具タイヤに登り遊んでいたが足が滑り、タイヤから落下。すぐに職員が本児の状況確認をする。　　　　 10：50　泣きながら左の腕を痛がるのですぐに園長に報告。左腕が腫れている状態で腕は動かせない。 10：53　保護者(母親）へ連絡して整形外科を受診することを伝えると母親自身が病院へ連れて行くと言われる。 11：10　母親が園に迎えに来て病院へ向かうとのことで園長が同行する。 11；45　整形外科にてレントゲン撮影の結果、上腕骨顆上骨折の疑いとの診断。当病院では処置ができないとのことで、●●病院へ紹介状がでる。 14：00　●●病院にてあらためて上腕骨顆上骨折と診断。手術が必要とのこと。 17:40 　祖母が本児の兄を迎えに来られた時に「手術が無事に終了しました」と報告がある。本日は入院して経過観察とのこと。痛みもなく落ち着いているとのこと。　　　　　　　　　　　　 ●/●17：00　午前中に退院して、食欲もあり体調に変化はないとのこと（母親より）肘をピンで固定していて、安静にする必要があるため、保育園の登園は2.3週間は控えてくださいと医師より指示があった（母親より）次回受診は1週間後。（●/●）ピンが固定されているかどうかをレントゲン撮影にて確認する。現在も傷みを訴えることはない（母親より）　 ●/●　　病院を受診。レントゲン撮影の結果をもとに医師が診察をしたところ、腕のピンはきちんと固定されているとのこと。次回は1週間後（●/●）に受診。その際にピンを抜くかどうかの判断をするとのこと（母親より）　　　　　　 ●/● 病院を受診。レントゲン撮影をして確認したところ経過は順調。2週間後に外来にてピンを抜き、副木も外す予定。ピンを抜いたところから出血が少しあるので、2日くらいは自宅にて様子を見る必要あり。その後は保育園も登園可能とのこと。（母親より）

ころぶ/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    17:30　お帰りの待機場所へ移動するため、過ごしていた●●組の保育室を片付ける。 17:35　片付けを終え、廊下にあるコート掛けからコート類やお預かり用のバッグを取りに行き、自分の荷物を取った後逆側の広い方へ出て、コート掛けにつかまったまま、コート掛けと一緒に転倒した。預かり保育の時間で保育者3名で対応。内2名は保育室内で帰り支度をする他児を手伝っていた。担任はドア付近で廊下に荷物を取りに行く様子を見つつ、コート類など支度の援助を行っていた。他児のコートを着せるため、廊下を背にした際に大きな声が上がり、振り向くとコート掛けのバーとつかみながらコート掛けと一緒に転倒している本児を発見する。 17:40　泣いていたため落ち着けるように声をかけつつ、外傷などないか確認。痛い部位を聞くと右手首痛がるため、動かせるか動作を真似させながら確認した。腕、手指、手首など動かすことができたため、打撲を疑い手首を保冷材で冷やした。 17:45　待機場所へ移動。保護者が到着するまで一緒に行動し、保冷剤で冷やし、様子を見た。 18:00　母親お迎え。本児と一緒に母親の所へ行き、怪我発生の状況を説明し、謝罪した。涙が止まらず痛がるため、受診をすることにした。降園後、受診する。右手首骨折との診断を受ける。