事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 16:22　帰りの会が終わり、乳児の合同保育が始まった直後、保育士1名が持ち帰りの布団シーツを整理している側で、本児が玩具の棚の所で向こう側にいる他児と顔を合わせて遊んでいた。保育士がふと視線を周りに向けていると急に本児が泣いて口から多量の出血を出し、保育士の側に歩み寄ってきた。（玩具の棚は自由遊びの際に設置する。） 16:26　その場ですぐに止血を行い、園長が不在のため主任・看護師を呼び、看護師が対応する。主任から園長に連絡後、園医の医療機関●●に連絡するとともに保護者Aにも連絡をする。直接病院に向かって頂く。 16:45　医療機関●●に向かい、受診を待つ。 17:25　診察開始。医師より「はじめてのケースであり、歯が上に捲れ上がっているので麻酔をして歯を接着剤でつけようと思います」とのこと。保護者Aに電話で麻酔の使用に承諾を得る。 17:38　病院に保護者Aが到着する。医師より状態を見せ説明をすると一瞬気を失い倒れる。直ぐに意識も戻り、待合室のソファで安静にする。 17:45　病院に園長が到着。 18:00　処置終了。医師より保護者Aと園長に処置の説明がある。「完全に歯が折れている状態だったので、接着剤で付けたが、元にあった場所に付けることや完全に固定するのは困難な状態である。両側に歯がないので、片方の歯と固定出来るように1針縫っています。しばらく食事は固いものは避け柔らかいものを食べるようにしてください。夜間に抜けた場合は歯を牛乳につけておき病院に持ってきてください。明日もう一度、様子を見ますので受診してください。」との事だった。 18:27　保育園に戻り保護者Bもいらした上で、怪我をした場所と状況の説明を園長、担任保育士から伝える。状況を把握し、痛み止めの薬が出ていないことが心配されていたので、医療機関●●に確認すると小児用の鎮痛剤は扱っていないとの事で、市販でも売られているので対応してくださいとの返答だった。直ぐに薬局に向かい薬剤師に確認し、購入したものを保護者Aに渡す。 18:50　保護者Aから保護者Bに処置内容の説明が上手く伝えられないので、園長より説明してほしいと依頼がある。幼児保育室で保護者Bと保護者Aに医師から聞いた説明をする。保護者Bも携帯で記録を取りながら聞いておられた。最後に保護者Bから「これからまだお世話になりますがよろしくお願いします。」との言葉を頂いた。 19:10　明日の受診に園長も立ち会うことを了承頂き、自宅に帰られた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃～夕食提供前頃）
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 17名
      クラス構成
      • ０歳児 名
      • １歳児 8名
      • ２歳児 9名
      • ３歳児 名
      • ４歳児 名
      • ５歳以上 名
      • 学童 名

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 ４名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 ４名

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別 女
    被害者特記事項 ―

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因 ―
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折
      負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む)
      診断名 ―

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(　２　)回/年　
      職員配置 基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 ・ヒヤリハットを有効に活用できていなかった。 ・危機管理について園内研修を多く取り入れれば良かった。
      （ソフト面）改善策 ・危機管理の園内研修を定期的に行う。 ・月に一回ヒヤリハットの検証を行い、危険防止につなげていく。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(　１　)回/週　
      遊具安全点検実施有無 未実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(　　)回/月　
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(　4　)回/月　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 ・安全チェック表や事故防止チェック表の項目が合っていない。 ・棚を自由遊びの時に出すので、固定がされていない。 ・端がとがっているわけではないので、コーナーガードが付いていなかった。 ・棚の足元が少し高さがあり、子どもが足をかけたがる。
      （ハード面）改善策 ・全職員で園全体の環境の中で危険な個所を確認する。 ・安全点検チェック・事故防止チェックリストの項目を見直し、常に最新にしていく。 ・棚は固定し、動かないようにする。 ・端にはコーナーガードを付ける。 ・玩具棚の側面に段ボールでふさぎ、足がかけられないようにする。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 ・保育士が本児の側についていなかった。 ・そこで怪我が起きるという予測が出来ていなかった。
      （環境面）改善策 ・職員の立ち位置を明確にすることやリーダーが指示を出せるようにする。 ・危険だと感じた所は自分が率先して動き、改善する。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった](具体的内容記載欄) 自ら関りを持とうと棚の向こうにいる他児と交流していた
      担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄) 保育士が至近距離にいたが、週末の持ち帰り荷物を整理しながら、全体も見ようとしていて本児から目を離した。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった](具体的内容記載欄) 合同保育に入る際に玩具を出したり、全体を見ていて本児の状況を見ていなかった。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 ・持ち帰りの布団の整理をやりながら子どもをみることで、十分に配慮が出来なかった。 ・職員同士が動きの把握や声掛けの確認が不十分だった。
      （人的面）改善策 ・職員の立ち位置の確認。 ・細かいところまでの声掛け、明確なやりとり ・各担当(リーダー・サブ・ザツ)の役割を徹底する。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 指導検査時において児童の安全対策について指導すべき事項はなかった。 ヒアリハットの活用や園内研修の実施により、全職員が共通認識を持って改善を図っていくことを確認した。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_033866
    データ提供元データ番号 2019_292
    初回掲載年月日 令和3年5月31日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ぶつかる/1歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    15:10　おやつを食べ終え、Ａ児は保育室内のマットが敷かれた所に移動しみんなを背に座って遊んでいた。Ｂ児がＡ児の後ろでみんながいる方に向かって立っていた。Ｂ児が振り返り歩き出そうとした際にＡ児につまづきＡ児の上に倒れ込むように転ぶ。Ａ児はそのままマットが敷かれていた床に伏せるようにして、口を打ち泣いた。その場にいたＡ保育士が近くにいた看護師とともにＡ児の口を確認すると打ち付けたであろう唇から出血。歯は表も裏も血がにじんでいた。歯の裏側は黒く血がにじんでいた。唇からも出血し、Ａがティッシュで拭き取り、止血した。看護師が歯のぐらつきはあるが揺れている様子は確認できなかった。Ａ児が落ち着き、お茶を飲んだ後、口の中を再確認したが、左上前歯の周りから血がにじみ出ていた。 15:30　Ａ保育士が父親に確認をとり、歯科受診をした。診断結果は、左前歯は脱臼まではいかないが、揺れが見られる。食事は前歯を使わないで食べるよう指示を受けた。経過観察のため1か月後再受診が必要と診断された。受診後、保護者の迎えを待つまで保育園で過ごす。 17:00　父親と降園。

ぶつかる/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:45　活動の切り替えで、マットに座って集団で話を聞いていたところ、他のことに興味を持ち、歩き始め室内水道に行き水道の縁に手を付きながら、屈伸のようにジャンプを数回していたところ、口元を縁にぶつけてしまい、泣いた際に保育士が駆け寄り本児の口元を確認したところ、右前歯がほぼ1/2欠損してしまった。園長及び看護師が確認後、保護者、嘱託医（歯科）に連絡して、保護者同伴の元、受診。その際も、痛がる様子はなく右前歯の残っている部分に関しても縦横に亀裂が入っているが、まだ幼いので処置をして痛い思いをするのであれば、このまま様子を見ていこうと医師の診断を受けた。 14:50　泣いて起床。その後も、泣き続け、痛みが発生している可能性があり、保護者・嘱託医に連絡をし、再度、保護者同伴で受診。食事や舌で歯に負荷がかかり、残っている歯が揺れ痛みが発生している可能性があるため、歯冠部を全除去し、歯根部のみ温存することとなった。

ころぶ/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:00　1歳児の保育室では、ままごとと大型●●ブロックで遊び（子供18名・保育者3名）と、隣のランチルームで、パズル、シール、積み木遊び（子供18名・保育者4名）を分かれて活動していた。 10:10　保育室で遊んでいた本児が、小走りでランチルームに移動しようした時、何もない所でつまずき転倒。前方にあった本棚の角に前歯をぶつける。歯肉からの出血があり、看護師に報告し止血処置を開始しながら、歯の状態を確認。左前歯が歯肉内に埋没しているため有効な止血ができず、園長、主幹に報告する。医師である理事長へも報告し、救急車を要請した。 10:20　救急隊到着し、病院へ搬送（担当保育士・看護師引率）。 10:45　●●病院到着。歯科受診。視診後、患部のレントゲン撮影をする。医師の説明によると、「歯肉内に入った左前歯は、乳歯のため抜歯すると永久歯の歯並びに影響するため、現状のまま様子をみる。自然に降りてくることもある」とのことであった。 転倒時に頸部に強い衝撃があったことが懸念されたため、歯科医の薦めにより内科医の診察も受ける。表情や体の動きなどから、精密検査の必要はないとの診断。今回の受傷は頭部外傷に当たるため、24～48時間は経過観察をし、異常が見られた場合は脳神経外科または脳神経内科を速やかに受診するよう指示があった。 11:20　会計待ちの際、父親到着。担任より受傷状況の説明をし、看護師より上記の内容の診断結果を説明する。歯科医より詳細な説明が有り、父親より今後の経過予測と治療方針、永久歯への影響等を質問したことについての説明内容は、「今のところ、今後の経過を見ていくしかない。乳歯の神経が切れてる場合は歯の色が変わることもある。永久歯への影響も大丈夫だろうとは思うが、今のところわからない。乳歯を抜いてしまうと、永久歯の歯並びに影響するので、このまま自然に再萌出を待つほうが良いでしょう。何度か経過を診て、その後はかかりつけの歯医者さんで診て貰っても大丈夫です。」とのことであった。 12:15　会計終了後、母親到着。薬処方後、帰宅する。（痛み止め3回分と抗生剤3日分処方）

ぶつかる/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:00　母親と登園する。受け入れ時はまだ園に慣れていないこともあり、泣いてしまうが体調面は良好であった。 09:15　午前おやつを食べ、完食する。 09:40　1歳児、2歳児クラスでバスに乗り園外活動に出掛け公園内で遊ぶ。 11:15　帰園 11:40　昼食は食欲もあり、良く食べる。 12:35　午睡 14:35　起床し、布団の中で横になっている。 15:00　着替えをし絵本を座って見て過ごす。 15:20　絵本棚付近を歩いていたところ、足がもつれて転倒し、4段の絵本棚の下から2番目の縁に顔面をぶつける。本児は泣いて訴え、唇と前歯の歯茎より出血していた。すぐに近くにいた保育士Ａが止血対応をする。 【園の対応】 15:25　園長・主任に報告し視診してもらう。保育士Ａが保護者に連絡し、怪我の状況説明・受診許可を得る。 15:55　保護者は、「仕事のため同行できない。」とのことで、保育士ＢとＣの2名が本児を歯科に連れて行き受診する。歯科で、触診・レントゲン・消毒を行う。医師からは「上唇小帯が裂傷している。下唇は止血しているため、縫う必要はない。歯のぐらつきが多少みられるが固定する必要はないため、様子を見ていく。唇の腫れは2～3日は腫れ、裂傷部位は1週間程度で治る。」とのこと。 16:50　受診後の結果を保育士Ｂが保護者に連絡し説明、謝罪をする。 19:00　保育士Ａは帰宅後の本児の様子を聞くため、電話をかける。母親は「たまに泣くことはあるが、遊んでいて変わった様子もないため、様子を見ます。」とのこと。

ころぶ/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当日 8:40　保育士とその他園児の輪から離れ歩行移動し始めた本児は、方向転換した拍子に転び、顔面を強く床に打ち付けた。保育士が駆け寄り身体検査を行ったところ、前歯より血が滲み、歯にぐらつきが確認できた。 8:45　園長、看護師による確認後、保護者に連絡・受診準備を行った。 9:22　歯科に到着、治療を受ける。 ３日後　歯科医に抜歯を薦められるが保留。別の歯科医で固定治療を受けた。 27日後　再受診するも、固定に変化が見られず、定着まで３週間引き続き治療を行うことに。 病状：歯の部分破折

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:00　進級に向けて新しい環境に慣れていけるよう、事故当日は進級後の部屋で0歳児9名、保育教諭3名、保育補助1名で保育をしていた。本児は、新しい環境に気持ちが高揚している様子が見られていた。 10:15　本児が遊びを探し、よそ見をして歩いていて転倒した際に、椅子の角に口の全体と歯茎をぶつけ出血。保育教諭が直ぐに止血を行い、園長に報告をした。園長が視診をしたところ、唇が腫れていたことと歯にぐらつきが見られたため、病院受診の必要性があると判断をし、保護者に連絡を取り症状を伝えると共に歯科受診の必要を伝えた。保護者がかかりつけ歯科の受診を希望しため、担任が保冷剤で本児の口元を冷やしながら、歯科に移送する。 10:40　病院を受診したところ、上顎乳中切歯の1本が歯茎に数ミリ入り込んでしまっているため、麻酔を打ち前歯を歯科用接着剤で固定し、経過観察のため翌日再受診となった。1週間程度硬いものは口にしないようにすることと、化膿防止のため唇に触れないよう配慮するようにとのことだった。

ぶつかる/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    【●月●日】 登園時に母親から「物を口にした時に泣き出すことがあり歯にぐらつきがあったため歯科を受診した。触った感じで、もしかしたら歯茎の中で折れているかもしれないとの診断であった。心当たりがあるとすれば最近歩くようになり転ぶことが多い。先々週に園で口をぶつけたと聞いたため、どこをぶつけたのか、どのくらい泣いていたのか等詳しく知りたい。」と母親が話をされた。 【●月●日】 15:40　戸外あそびをしている時間、園庭砂場横の机とベンチの間で園舎の方を向いて座って泣いていた。本児の周りに子どもはいなく、抱っこすると泣き止んだ。保育教諭が怪我がないか探す。手や足、顔、などへの外傷はなかった。口の中を見ると、下唇と歯茎の間に少量の血液のすじ（3㎜）がみられた。その後、保育教諭同士で確認し合い、外傷はなかった。口の中を見ると出血も見られなかった。

ぶつかる/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:56　普段と変わりなく登所した。 09:27　朝のおやつの時間が近づいてきたため、子どもと保育士とで玩具の片付けを始めていたところ、突然泣き声が聞こえた。そちらを向くと、当該児童が泣きながら保育士のそばに来た。怪我をした場面は見ていないが、前後の様子から当該児童の傍にいた児童と何らかの接触があったと思われた。口の中に出血が見られたため、止血するとともに口の中を確認すると下唇、上前歯の歯茎から出血があった。前歯が少し動いていたため保護者に連絡し、保護者とともに歯科を受診した。歯根が歯茎に残り、前歯が割れているとのことで、割れた前歯を取り除き神経の処置をした。強い衝撃ではなく軽く当たっていると思われるが、虫歯も原因となり損傷した恐れがあるとのことだった。日常生活、食事面においては特に気をつけることはなく、化膿や虫歯に注意が必要で、おおよそ1か月様子をみる必要があるとのことだった。次回、●月●日に再診予定。

ぶつかる/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16：58　乳児室（2階）から幼児室（1階）に降りて入室したと同時に幼児組が空き地より戻り、3歳児の児童が走って入室する。その際幼児室にて本児とぶつかる。本児が前に倒れ泣き出す。すぐに抱き上げ、口からの出血を確認する。すぐに事務所に向かい、看護師に傷の部位を確認してもらう。 看護師が出血部位の確認と止血を行う。下の前方に歯で噛んだ傷があり、そこから出血していた。ガーゼを取り換えながら止血する。 17：10　止血が終わり、受診のため歯科に向かう ●月●日通院　レントゲン、舌の消毒を実施。患部に関しては、軽快しているが今後また膿んだりするケースもあり後10日間消毒が必要。また次回再診は●月●日予定。前歯過剰歯、左奥歯が動揺歯ありとの診断（今回のケガが原因とは限らない） 第2報 ●月●日再診　舌のケガはきれいに治っている。レントゲンを撮り、歯の揺れ、炎症、変色なし。 3カ月後に再度確認をしたいので、●月●日再診予定。

ぶつかる/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    17:25　2F遊戯室で走って遊んでいるとき、逆方向から走ってきた友達と正面衝突。友達の頭と口がぶつかる。上顎より出血。衝突直後、出血確認したため、ティッシュで歯茎を圧迫。1分ほどで止血確認。その後、口腔内確認すると、上顎A歯の動揺確認。職員室へ状態報告に現れた看護師が再度口腔内確認、上顎右A歯の動揺確認、止血も確認。他口腔内損傷は見られない。歯科受診必要と判断。母の携帯へ連絡するも不在。折り返し待つ。●歯科へ診察依頼の電話。状態を説明し、診察依頼。●歯科受診。診察。口腔内写真撮影。※母より園に折り返し電話あり、状況説明し歯科への来院を依頼した。Ｘ-P撮影、歯の骨折確認。治療方針の確認のため母来院を待つ。 18:05　母来院なく再度母へ、連絡してもらうと、園まであと20分ほど時間がかかるとのこと、 Drより状態説明を受けてもらうため、院へ連絡を入れてもらうことにした。母より院に電話あり、Drより状態説明。 【●月●日】 10:15　再診決定。そこで治療方針決定予定、それまで柔らかい食べ物を摂取するように指導あり。