事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 当日 8:40　保育士とその他園児の輪から離れ歩行移動し始めた本児は、方向転換した拍子に転び、顔面を強く床に打ち付けた。保育士が駆け寄り身体検査を行ったところ、前歯より血が滲み、歯にぐらつきが確認できた。 8:45　園長、看護師による確認後、保護者に連絡・受診準備を行った。 9:22　歯科に到着、治療を受ける。 ３日後　歯科医に抜歯を薦められるが保留。別の歯科医で固定治療を受けた。 27日後　再受診するも、固定に変化が見られず、定着まで３週間引き続き治療を行うことに。 病状：歯の部分破折
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 8時40分
      発生場所 保育室（1歳児）

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1歳児
      人数 10名
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2名

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 １歳
    性別 女

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 2人の保育士が受け入れ（早番勤務）を担当していた。9時で担任保育士と交替となるため、担任保育士が入室し、担任外保育士から家庭からの情報等引き継ぎを行っていた。1人は引き継ぎのためノートのある棚の方を向いていたり、もう1人は部屋で関わっている子どもと対面していたため、保育室中央部が保育士の死角となった可能性が高い中で事故が発生した。
      （ソフト面）改善策 早番担当から担任等への引き継ぎ時間帯に園児の安全確保の配慮がおろそかにならないよう意識を持ち引き継ぎを行うようにする。また、今回の事故を踏まえ引き継ぎマニュアル等の再編を行う。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 床面は木製合板で硬質塗装されている。靴下で滑ることも考えられる。
      （ハード面）改善策 注意が必要な子どもには靴下を脱ぐ、もしくは滑り止めのある靴下の使用を促す。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 家庭からの引継ぎの後、子どもの健康状態や心理状態の的確な把握を行う。落ち着いて過ごせるよう興味のある道具や絵本などを整えているが、当該児童が集団から離れて移動した理由について思い当たらない。
      （環境面）改善策 年齢的に興味のあるものにだけに集中しやすいため、空間の使い方や子ども、保育士の適正な配置を随時行い、１か所に大勢が集まることのないようにまた１人だけが飛び出すことのないように配慮する。保育室内で、全体を見回すことのできる位置にいるよう意識を高める。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 基準配置で子ども個人ごとに十分な対応を行うためには組織的、合理的な対応が必要だった。あまりに目の前の子どもに没頭してしまうことのないようにしたい。 個人の適正、注意配慮事項を組織的な把握が十分でなかった。
      （人的面）改善策 子どもがどんなことを望んでいるのか感じ取り、応答的な対応を心がける。分散された意識の能力向上により、個人の心情に配慮できるようにし、先の動向を見極めふさわしい環境を提供できるようにしたい。 シフト制による弊害を意識し、引き継ぎ事項の確認を確実に行う。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 当日の状況からは、職員配置、事故後の対応を含め適性であったと思われる。今回の事故については、１歳児という低年齢児での事故であり、年齢的に歩行がおぼつかない状況も考えられるため、園児の観察を含め年齢に応じての室内裸足保育、上履き使用等を園で考え、再度同様な事故が起きないよう対処すべきである。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_030412
    データ提供元データ番号 H27_2015_37
    初回掲載年月日 平成27年9月30日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:15 クラスから出た際、足を滑らせてこける。手をつかずにこけて顔面から床にぶつける形になる。傷口は口で歯茎を強打しており、保育士が触診をすると歯にぐらつきがあることが分かり、すぐに止血をし、保護者へ連絡する。連絡後、歯科医院に受診する。 10:35 受診し、傷口を見てもらうと歯の脱臼が考えられるとのことだった。 11:25 帰園後、保護者に連絡し、昼食を園でとる。午睡後お迎えが来る。

ぶつかる/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10：15　園庭で1歳児10名を3名の保育士がみていた。 本児が滑り台のほうに走っていったことに保育士が気付かず、本児が滑り台を登ろうとした際に下に敷いてあるマットで足を滑らせて転倒して、階段の角に前歯をぶつける。 前歯より出血あり、左前歯は陥没し歯のぐらつきあり。 11：00　前歯ぐらつきあり、歯科に受診する。 陥没した前歯を戻して針金にて固定する。 症状：前歯陥没

ころぶ/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10：00　雨天で屋外に出られなかったため、分園ホールにて体を動かして遊ぶ。 10：20　ボールを出し、職員と園児で投げたり、ボールを追いかけて遊びだす。 10：30　本児も職員と一緒にボールを追いかけて遊んでいたところ転倒。 　　　　手をつかず顔から転倒したため、職員がすぐに本児の頭や顔、歯の様子を確認。 　　　　歯茎からの出血、歯のぐらつきが見られたため、保護者に連絡。 　　　　給食の時間帯だったため、本児も食べたがったこともあり、お迎えを待つ間職員と一緒にゆっくりと給食を食べていた。食事を始めると、一度止まった血がまた前歯あたりに滲んできた。お迎えにきた父に謝罪をし、状況をお話しする。父はかかりつけ医（歯科）を受診するが、●●医療センターへの受診をすすめられ、受診。永久歯には問題はないが、乳歯の位置が少しずれていたため治療。

ぶつかる/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:45　活動の切り替えで、マットに座って集団で話を聞いていたところ、他のことに興味を持ち、歩き始め室内水道に行き水道の縁に手を付きながら、屈伸のようにジャンプを数回していたところ、口元を縁にぶつけてしまい、泣いた際に保育士が駆け寄り本児の口元を確認したところ、右前歯がほぼ1/2欠損してしまった。園長及び看護師が確認後、保護者、嘱託医（歯科）に連絡して、保護者同伴の元、受診。その際も、痛がる様子はなく右前歯の残っている部分に関しても縦横に亀裂が入っているが、まだ幼いので処置をして痛い思いをするのであれば、このまま様子を見ていこうと医師の診断を受けた。 14:50　泣いて起床。その後も、泣き続け、痛みが発生している可能性があり、保護者・嘱託医に連絡をし、再度、保護者同伴で受診。食事や舌で歯に負荷がかかり、残っている歯が揺れ痛みが発生している可能性があるため、歯冠部を全除去し、歯根部のみ温存することとなった。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:00　進級に向けて新しい環境に慣れていけるよう、事故当日は進級後の部屋で0歳児9名、保育教諭3名、保育補助1名で保育をしていた。本児は、新しい環境に気持ちが高揚している様子が見られていた。 10:15　本児が遊びを探し、よそ見をして歩いていて転倒した際に、椅子の角に口の全体と歯茎をぶつけ出血。保育教諭が直ぐに止血を行い、園長に報告をした。園長が視診をしたところ、唇が腫れていたことと歯にぐらつきが見られたため、病院受診の必要性があると判断をし、保護者に連絡を取り症状を伝えると共に歯科受診の必要を伝えた。保護者がかかりつけ歯科の受診を希望しため、担任が保冷剤で本児の口元を冷やしながら、歯科に移送する。 10:40　病院を受診したところ、上顎乳中切歯の1本が歯茎に数ミリ入り込んでしまっているため、麻酔を打ち前歯を歯科用接着剤で固定し、経過観察のため翌日再受診となった。1週間程度硬いものは口にしないようにすることと、化膿防止のため唇に触れないよう配慮するようにとのことだった。

ぶつかる/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10：40　遊戯室にて保育士1名（保育士体験の保護者1名）と園児6名でボール遊びをしていた。そこへ別グループの保育士1名と園児7名が合流し、ソフトフォーミング(大型積木)で遊び始めた。暫く遊んでいると、窓側の段(約30ｃｍ)に登り始める子がいたので、保育士が側で見守る。 11：20　本児も友達の様子を見て登り始める。降りる際には足から慎重に降りていたので、保育士は援助せず目の前で見守っていた。すると、手を滑らせ口を段にぶつけ、滑り落ちる。保育士は目の前で見ていたが、咄嗟のことで防ぐことが出来なかった。すぐに駆けより、本児の口を確認したところ、左前歯が根元から抜けていた。 11：40　歯科受診。抜けた歯をはめることを試みるも本児が嫌がったため入れず、仮歯を入れることとなった。 症状：左前歯を打撲し、歯が抜けた

ぶつかる/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    【●月●日】 登園時に母親から「物を口にした時に泣き出すことがあり歯にぐらつきがあったため歯科を受診した。触った感じで、もしかしたら歯茎の中で折れているかもしれないとの診断であった。心当たりがあるとすれば最近歩くようになり転ぶことが多い。先々週に園で口をぶつけたと聞いたため、どこをぶつけたのか、どのくらい泣いていたのか等詳しく知りたい。」と母親が話をされた。 【●月●日】 15:40　戸外あそびをしている時間、園庭砂場横の机とベンチの間で園舎の方を向いて座って泣いていた。本児の周りに子どもはいなく、抱っこすると泣き止んだ。保育教諭が怪我がないか探す。手や足、顔、などへの外傷はなかった。口の中を見ると、下唇と歯茎の間に少量の血液のすじ（3㎜）がみられた。その後、保育教諭同士で確認し合い、外傷はなかった。口の中を見ると出血も見られなかった。

ぶつかる/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:45　遊具を滑っていた際、体制を崩し勢いよく顔面を打ち付け、前歯が欠ける。 10:50　すぐに看護師に状態を見てもらい、保護者へ連絡をいれ、保育者が近くの歯医者へ連れて行き、処置をしてもらう。受診結果を保護者へ連絡をいれると、今日中に歯医者と話がしたいとのことで、15:00に予約をいれる。 11:30　本児は普段通り昼食を食べる。 15:00　園長・副主任・クラスリーダーと保護者で歯医者へいき、再度説明、今後の治療法について話し合う。本児は園にていつも通りおやつを食べるが、口の中に違和感を感じるのか唾液が多く出る。機嫌はよい。 【約1週間後】 前歯が茶色く変色してきており、本児と母親、保育士1名で歯医者を受診。 今回の処置はなく次回かけた部分の治療を行うとのこと。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    9：10　１歳時保育室内で遊んでいた時に走って、何も無い所でつまづき転び、鼻・上口唇・前歯を床にぶつけしまい、鼻と口腔内から出血する。 9：11　保育園の看護師が応急手当を行い止血する。 9：18　すぐに母親に状況を電話連絡、病院に行き、医師の診察を受けることを伝える。 10：00　レントゲンを撮り、診察した結果、問題無しの診断を受け、１週間後に経過を見るために再度受診することとなる。 １ヶ月後に受診し治療終了となった。 症状：鼻及び口腔内出血

ぶつかる/1歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    15:10　おやつを食べ終え、Ａ児は保育室内のマットが敷かれた所に移動しみんなを背に座って遊んでいた。Ｂ児がＡ児の後ろでみんながいる方に向かって立っていた。Ｂ児が振り返り歩き出そうとした際にＡ児につまづきＡ児の上に倒れ込むように転ぶ。Ａ児はそのままマットが敷かれていた床に伏せるようにして、口を打ち泣いた。その場にいたＡ保育士が近くにいた看護師とともにＡ児の口を確認すると打ち付けたであろう唇から出血。歯は表も裏も血がにじんでいた。歯の裏側は黒く血がにじんでいた。唇からも出血し、Ａがティッシュで拭き取り、止血した。看護師が歯のぐらつきはあるが揺れている様子は確認できなかった。Ａ児が落ち着き、お茶を飲んだ後、口の中を再確認したが、左上前歯の周りから血がにじみ出ていた。 15:30　Ａ保育士が父親に確認をとり、歯科受診をした。診断結果は、左前歯は脱臼まではいかないが、揺れが見られる。食事は前歯を使わないで食べるよう指示を受けた。経過観察のため1か月後再受診が必要と診断された。受診後、保護者の迎えを待つまで保育園で過ごす。 17:00　父親と降園。