事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:05 0歳児3名、1歳児4名、2歳児1名の計8名の園児と、担任3名、付き添い保育者1名、実習生1名で散歩に行き、現地に到着。本児と他2名の1歳児が滑り台に登り始めたため、保育者1名が滑る側に付き、実習生が階段側に付いた。 10:10 本児が階段を登り始め3段目で足を滑らし、右手が手すりから外れた。左側に体が傾き左手で手すりにぶら下がる状態となる。階段と階段を繋いでいる左側鉄製の部分に、顔面右側鼻横から口にかけてぶつけた。本児が大泣きし、滑る側の保育者がすぐに駆け付け横向きに抱きかかえ怪我の様子を確認。口唇部から出血があった。 10:15 患部の血を未使用ティッシュで拭き本児を抱いて園に帰着。主任と患部確認。右上の歯茎に裂傷と出血、右下唇に噛み傷を確認。 10:25 園長へ主任が電話で連絡。指示により直ちに保護者へ連絡。父親に繋がり状況を説明。その後母親からも連絡があった。 10:35 母親が園に到着し状況を説明。母親がかかりつけ産科医に連絡し向かう。担任も別車で一緒に向かった。 11:25 産科医で下唇の処置をしてもらい、歯茎の傷は歯科医への受診を勧められた。 11:50 歯科医を受診。歯茎の裂傷を8針縫った。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 8
      クラス構成
      • 0歳児 3
      • 1歳児 4
      • 2歳児 1
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 口腔内受傷
      負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む)
      診断名 口腔内損傷、口唇炎
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 5
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 マニュアル、研修により園庭遊具の使い方(約束事)の共通理解を図っているが、園外保育においての配慮や危機管理の認識が不足していた。
      (ソフト面)改善策 ヒヤリハット等を生かし、想定される場面や状況に対する予想される危険や対応方法を具体的に抑え、職員間で共通理解を図っていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 不定期に実施
      施設安全点検実施頻度 5程度
      遊具安全点検実施有無 不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度 5程度
      玩具安全点検実施有無
      玩具安全点検実施頻度
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 1歳児向きではない遊具(滑り台)で遊んでいた。
      (ハード面)改善策 使用の前に、年齢に合った遊具であるか職員間で確認する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 それぞれ遊んでいる場に保育者が分かれていたが、滑り台は保育者と実習生が付き、本児が怪我をした登る側は実習生にまかせる形になっていた。
      (環境面)改善策 実習生は危険の予測と対応が難しいことを考慮。危険が予想される場所は必ず保育者がそばに付くようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]滑り台に登ることが嬉しく自分から遊び始め、2回目を登ろうとしていた。勢いよく登り始め、3段目で足を滑らせ転倒した。
      担当職員の動き [対象児から離れたところで対象児を見ていた]反対の滑る側におり、登る子どもの様子も見ていた。本児が転倒したのに気付き、すぐそばへ駆け付けた。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]隣の遊具から滑り台の様子も見ていた。本児が泣いたのに気付き、すぐそばに駆け付けた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 園外に出かけた事が嬉しく、本児の気持ちが浮つき転倒に繋がりやすい状態だったと思われる。職員も子どもの動きに合わせ暗黙の了解の中で付いており、いつもと違う場での安全な配置分担への配慮が不十分だったと思われる。
      (人的面)改善策 事前に危険な箇所と、子どもの年齢に合わせた遊具の使い方を職員間で話し、記録し共有する。目的地での職員の配置について全員で声を掛け合い確認し、大人が安全意識をもったうえで遊び始めるようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・園外保育に出る際は必ず下見を行い、道中や目的地の危険箇所や年齢に合わせた遊び方、遊具の使い方を事前に職員が共通理解しておくようにする。・園外の環境は危険度の確率が上がるため、保育師は子どもの様子にいつも以上に注意して関わっていくようにする。・実習生はあくまで実習生であるので、遊び場での人員配置は保育士の人数で考えていく。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047994
    データ提供元データ番号 2024_1558
    初回掲載年月日 令和7年10月23日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06