事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 ●●組（4歳）園児登園時の健康は良好。午前9時半頃に園庭で陣取りゲームをしている際、走って砂地で滑って転倒し手は付いたが、近くの平均台に前歯があたってしまった。歯ぐきから出血し、歯のぐらつきはなかったが、歯ぐきからの出血がとまらなかったため、すぐに病院に担任が連れていき受診する。打った衝撃で前歯が奥にいってしまっているので、元の場所に戻して固定するため、麻酔が必要があると伝えられる。麻酔には保護者の同意がいるため、電話で状況の説明を行い、麻酔を使うことへの同意していただく。麻酔を行い前歯を元に戻し、歯茎と歯を糸をワイヤーで固定してもらう。マウスピースを外すまでに約1か月必要とのこと。（経過観察次第）固定用のマウスピースを作成してもらい、●月●日に再度麻酔をし装着した。（保護者の方が受診）
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 28
      クラス構成
      • ４歳児 12
      • ５歳以上 16

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ４歳
    性別 男
    被害者特記事項 無

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 歯の脱臼

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1　)回/年　
      職員配置 1.基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 勝敗で気持ちが高まっている事を踏まえて、スピード落としたり、運動用具に対して注意を払ったりしながら遊べるような声掛けが不十分だった。又、裸足ではなく靴を履いてのカーブを曲がる陣取りの走行道を作ってしまっていた。
      （ソフト面）改善策 走るスピードが落ちる動きや運動用具を陣取りの走行道に配置したり、滑りやすいカーブの多い走行道ばかりではなく、大きめのカーブにし急に方向転換しなくていいような走行道を作るべきだった。又、誰かしらが見ているという思いで誰がどこの範囲まで見て、怪我防止に努めたり、声かけをしたりするかの役割をはっきりさせられていなかった。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年　
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年　
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(　12　)回/年　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 走りに勢いがつきやすい走行道中央に平均台を置いていた。
      （ハード面）改善策 勢いがつきにくいコースの初盤や中盤に平均台を設置したり、勝敗のある遊びの際は平均台での動き、間隔、他の用具への代用など考慮したりして怪我を回避する。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 勝負ごとと走る行為に加えて運動用具（平均台）を組み合わせて行ったことで、転倒だけでなく平均台が口を当たる怪我に繋がってしまった。又裸足ではなく靴で走っている事で、滑りやすく踏ん張りきれなかった。
      （環境面）改善策 勝敗のある遊びをするにあたって、転倒や衝突の回避を子ども達自身に伝えるだけでなく、気持ちが高まりも想定した運動用具の配置やそれを使った動きを決める必要である。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]児童は、相手の陣地に早くいきたい、勝ちたいと思いがあり、走りに勢いがついていた。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]他児の対応で、陣取りゲームをしている子たちから少し見守り場所から離れ、他の職員が少し離れたところから全体的に見守っていたが声かけや手の差し伸べるが間に合わなかった。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]園庭には3人配置していたが、他児の対応や保護者対応が重なり、陣取りする子ども達への目配りが大まかにしかできていなかった。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 他児の対応や保護者対応を互いの職員が同時に行ってしまっただけなく、そのことを声掛けせずに他の職員が察する形での動きになってしまった。またそのような状況にも関わらず職員一人ひとりの視野を十分に広げられていなかった。
      （人的面）改善策 職員の動き、声をかけあい互いに自分や他の職員の行動の確認を行う。又、配慮する箇所の再確認だけでなく時間帯や園庭で遊びだした時間や子ども達の遊び方等の状況踏まえ、その都度判断し遊びの内容も工夫し考えていく必要がある。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 監査において、施設の安全管理について確認するとともに、研修等で広く安全管理について周知を行っていく。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039602
    データ提供元データ番号 2022_1172
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:10　総合遊具で転んで泣いている本児に気が付く。全身状態を観察し、前歯のぐらつきを発見する。落ち着いてから園長、看護師に報告する。歯のぐらつきは、以前からあったかもしれない。 10:25　母親に事故の状況を話し謝罪する。「ぐらついている歯は、1歳の頃に家でぶつけてぐらついたので、歯医者で固定していた。また、何かの拍子でぐらつくこともある。」と言われる。 11:00　母親が歯医者に受診のため迎えに来る。事故の状況を話し、謝罪する。母親は「大丈夫ですよ。とりあえず、歯医者に連れていきます。」と言う。 11:30　歯医者に受診し固定する。 【翌日】 08:00　父親と登園する。「大丈夫です。」と言われ、園側は治療が終了したと受け止めた。 11:30　固いものが食べられないとのことで、食材を小さくして提供したが、みんなと違うことを嫌がり食べなかったので、通常の食事にした。 【1か月後】 再度治療状況を聞く。父親から園長に電話あり。「今回の事故で歯の神経が切れた。固定ができていないので、治療が続く。食事も大きいものは食べられないので刻んで食べている。」園側に神経が切れていたとの報告がなかったので、怪我に対しての認識に違いがあった。登園時、父親にこちらの対応を詫びる。その後、母親と面談し、事故後の経過を確認する。早退後すぐに、かかりつけの歯科に受診し、ぐらついていた歯を固定する。昼に固いものを食べたら、固定していた接着が取れて歯が取れそうになる。かかりつけ医が休診だったので、別の歯科に受診する。かかりつけではないので、そのままでいいと言われる。その後、かかりつけ医に受診し固定する。現在、接着が取れて、歯はぐらついている。刻んだものを食べている。

ぶつかる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    ●月●日（●）　 10：30　　遊戯室で大繩跳びをしていて、列に並んで順番を待っていた。本児の前に並んでいた園児が前屈姿勢になり勢いよく上半身を起こした際に、本児の顔面とぶつかる。前歯（上）2本の歯茎から出血していたのでティッシュで抑える。止血後、歯の状態を確認するとぐらつきがあったので保護者に連絡し歯科医院に受診する。 11：00　　歯科にてレントゲン撮影後診察。（母・保育者付き添い）結果は、歯の根がなく、抜けても問題ないので様子をみる。 翌日　　　保護者が昨日の診断結果に不安を抱き、別の歯科医院に受診する。

ころぶ/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:20　登園し、いつもと変りなく本児のロッカーで朝の支度（着替え・荷物整理）等をする。 09:40　4歳児の保育室で、先に登園していた子がままごと遊びをしていた。朝の支度を終えた本児に友だちが呼び、呼ばれた本児がみんなのところへ行こうとした時に、何もないフローリング上で滑って転倒した。手をつくことが間に合わず、顔面から倒れ口周辺を打撲した。下唇から出血あり。口の中を見ると、歯茎等からも血がにじんでいた。 09:45　保護者に連絡し状況報告をした。 09:50　歯科受診の結果、右前歯骨折、下唇裂傷と診断され全治1か月と言われた。 【翌日】 17:00　歯科受診。上顎A-A外傷性歯牙脱臼と説明を受けた。

ころぶ/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:45　いつもと変りなく元気に笑顔で登園した。 10:15　遊戯室にて、0・1・3歳児の計46名でリズム運動をしていた。クラスごとに音楽に合わせて運動している途中で、本児がジャンプして両手を前に伸ばす動作時にバランスを崩しそのまま前方へ転び、口元を打った。下前歯から出血していたため保護者に状況報告し、園医の歯科で受診。レントゲン検査後、損傷部分を消毒。「歯の異常なし。歯と歯の間に1ヵ所腫れがあり、永久歯が生え変わるまでは少し時間がかかるが問題なし。」との診断。　　　 【受診2日目】 保護者がかかりつけの歯科へ本児を連れて受診。 レントゲン検査後、「外傷性歯の脱臼」と診断。「レントゲンだけではよくわからないが固定した方が良い。」と医師より言われ、下前歯3本にワイヤー固定をした。 【受診3日目】　　 かかりつけの歯科受診。変化はないが経過観察。次回2週間後再診予定。 【受診4日目】 かかりつけの歯科受診。現段階では歯のぐらつきが少し安定してきている。次回1ヵ月後、再検査予定。

ぶつかる/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:32　母親と登園。変わった様子なし。 08:50　園庭に出て鬼ごっこを始めた。 08:58　本児の外傷部分を確認、下唇左側と口腔内左上歯と歯茎の間から出血あり。 09:02　外傷部分より出血がみられ水道水で口を洗浄する。 09:08　処置室で止血を行い、保護者と主治医に連絡を取り歯科へ行く。 09:22　治療を受けた。歯が内側に入り込んでいたので、外側に出すため器具を使用する治療をした。 ※強く顔を打ちつけた際、衝撃により左上ＢＣの歯が内側に動いた。治療は、内側にはいった歯を元の位置に戻すもの。医師の手では戻らず、動いた歯を固定する器具を装着した。食べ物は右で食べるようにし、食後のイソジン液のうがいをみる。今後、一週間に一度の診察を3週間程度行い、黴菌が入ってないかを確認する。永久歯が生えてくるまで、半年に一度診察を受ける。

ころぶ/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    １０：５５　園庭での自由遊び中、走っていて転倒。両鼻から鼻血が出血。急いで保育者が駆け寄り、他の保育者もティッシュを持ち駆けつける。口腔内を確認するが鼻血がにじんでよく分からず。職員室に移動し、止血、再度口腔内を確認すると歯茎のはれ、傷、上前歯１本のぐらつきがあった。保護者の方に電話連絡をし、お迎えを要請。その間うがいをし、保冷材で冷やして待つ。 １１：１０母親が迎えに来る。事故状況の説明をし、歯科受診をお願いする。 １６：００電話連絡にてその後の様子を聞く。受診したところ、前歯が元々少し前に出ていたが、更に前に出たようなので、元の位置に戻して隣り合う歯と接着する処置をしてもらったとの事。 ４週間後歯科を受診し「外傷性歯の亜脱臼、上唇小帯裂創」と診断。接着処置は全てを外さなかったので約２週間後に再受診となる予定。

ころぶ/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:15　夕方散歩の時間帯に近所で4・5歳児で遊んでいた。鬼ごっこをして遊んでいたところ、本児は他児と接触し、強いぶつかりではなかったが、よろけて前向きに倒れ、地面に口をぶつける。顔に擦り傷等の外傷はないが上前歯にヒビが入っている。歯茎からの出血が少量あり。担当保育士から保育園に連絡があり、看護師が確認に行く。転んだときは泣いていたが、看護師が確認時は泣き止んでいる。痛みはない様子。受診が必要と判断し、看護師と一緒に帰園する。 16:21　保護者に電話して状況を報告し受診の了承を得る。 16:33　近隣の●●歯科医院へ看護師付添いで受診。レントゲン撮影を試みるが、患児の拒否が強く実施できず。診察にて、前歯にヒビが入っており、神経を取る処置が必要とのこと。●●歯科では処置ができないため、●●歯科の受診の指示有り。 ●●歯科より●●歯科へ連絡を入れるが、診察時間外であるため受付できず。痛みもないようなので明日紹介状を持って受診となる。 17:30　帰園する。 18:15　保護者が迎えに来る。状況を報告し謝罪する。 【翌日】 09:30　患児と保護者、看護師で園を出発し、●●歯科受診。診察とレントゲン撮影を実施。レントゲン結果、歯にヒビが入っているが、乳歯の根っこの部分、永久歯はヒビや骨折などなく異常なし。歯にヒビが入ったことで、神経が見えており、そこから細菌が入ると、現在異常のない根っこや永久歯に感染を起こす可能性がある。また、神経に触れると痛みが出るため、前歯2本の神経を抜く必要がある。処置としては歯の局所麻酔を行い上前歯の神経をとる。右Ａのエナメル質が剥がれていたため、周囲を保護材でコーティングする。ヒビが入っていたため、下半分を削り、歯を保護材でコーティング。上前歯の高さが違うことについては、見た目以外の問題は特にない。処置時間は1時間ほど。今後の治療は、前歯を残して、永久歯が生えてくるのを待つ。根っこの治療に3か月ほどかかる。3か月経てば、おそらく普通に食べられるようになる。

ころぶ/4歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園受入時間中、本児が他の園児と追いかけっこをしていたところ、転倒してしまい床で口を打った。保育教諭は口頭で走らないよう伝えていたが、少し離れたところで他の登園児の受け入れをしていた。血が出ていたため確認すると上前歯一本がぐらつき、下唇を切っていた。すぐに保護者が迎えに来て歯科を受診し、レントゲン撮影と歯の固定をし、約1時間後に再度登園した。その後歯根破折であることが判明した。

ころぶ/４歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    預かり保育中戸外遊びをしていて、園庭の総合遊具の階段をのぼっていた。その時に、自らつまずいて転んでしまった。その際に前歯と歯茎を打ってしまった。止血し、うっ血も見られたため冷やし、保護者に連絡を取った。すぐに歯医者に受診しレントゲンを撮ったところ、折れたりはしていなかったが、歯茎の裂傷が見られたため、消毒の処置を受ける。

ころぶ/4歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:30　滑り台で遊んでいる時に、足を踏み外し階段で口と顎を打ち付ける。その時、保育士が1名補助で付き添っていたが、後ろから見守っていたため、前へ踏み倒れたところをカバーできなかった。すぐに事務所へ連れてきて手当てをする。出血を抑え冷やす。歯が欠けているか、ぐらつきは無いか確認したが無いと判断。しかし、心配なためすぐに保護者へ連絡をしてお迎えに来てもらう。 17:45　母親が迎えに来たので、状況を伝え、そのまま病院へ連れていってもらう。歯のぐらつきが見られたので、翌日マウスピースを付けて登園。1か月後に受診予定。