事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 登所時から遠足のため、テンションが高かった。健康状態は特に異常なし。公園で弁当を食べ終え、片付けをして帰る用意をしている時に、本児がリュックを背負い、水筒を右肩に掛けたまま、1人でターザンロープの台に上がり、遊ぼうとしていたので、保育士が本児に近寄り、バスで帰ることを伝えた。しかし「まだ、遊びたい。」と言って、遊ぼうとしたので危険だと思い、ターザンロープの台の下から、本児の両脇を抱きかかえてから、右手で背中を左手でお尻を支え、抱っこをして台から降ろした。抱っこの状態で、保育士が3歩歩いたところで、本児が急に「やだ!」と言って反り返り、保育士の手から滑り落ち、背中から芝生の地面に落ちて背中を打った。すぐに、引率していた看護師が、本児を診て痛がる右肩に三角巾を付け、右腕を吊った。その時には、バスが駐車場にすでに来ていたので、帰省時間を早め、保育所に帰る。保育所に着くと急いで、保護者に連絡をし、診察をしてもらえる病院を探し保護者に伝えた。病院の医師がすぐであれば診ていただけるとのことであったので、保育所から直接タクシーで保育士がついて病院に行った。保護者には直接病院に行ってもらった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 44
      クラス構成
      • 4歳児 23
      • 5歳以上 21
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 8
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部)
      診断名 右鎖骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(1)回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)改善策 今回の事例は、当日全職員に報告し、チーフ会やヒヤリハット報告会で今後の改善点を話し合った。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      (ハード面)改善策 事前の下見も行い、固定遊具や遊ぶ場所を決めて遊んでいたが、食事後の過ごし方について、具体的に本児に知らせるようにする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)改善策 遊んでいる時は、固定遊具に職員がついて安全を見守っていたが、本児に対する配慮を職員全体で行っていくようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]遠足というこ事でテンションが高く、珍しさもあり集団から離れて、遊具に行こうとしていた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]全体を見ながらも、本児が普段から活発に動くので、注意をして見ていた。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]本児がターザンロープをしようといているところを他の職員も見ていたが、担任に抱かれ、落ちた瞬間は見ていなかった。
      (人的面)改善策 本児の体格や力などを考え、危険なことを知らせたり、注意する時は、抱っこから下に降ろした状態で伝えていくようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 本件に関する要因分析及び再発防止のための改善策は適切であると考える。 施設管理者に対しては、再発防止のための改善策の確実な履行を求める。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039672
    データ提供元データ番号 2022_1242
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11