事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午後3時35分頃、本児は、午後の離乳食（野菜入り粥、大根のそぼろ煮、を2分の1から3分の2程度と人参スティックを完食し､乳製品除去ミルクを飲み、室内遊びを楽しんでいた。その時、●●組保育室では保育教諭が5名おり、午後3時40分頃から午後3時45分頃に木製トンネル付近で本児が嘔吐をしたのを保育教諭Ａが確認し、声を上げ他の者に伝えた。その時、本児の泣く姿があった。嘔吐があったため、（Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ａ）の保育教諭が換気を行い、本児以外の13名の子どもをサンルームに誘導し、保育教諭Ｂが、感染症の疑いを考慮し、嘔吐物をティッシュで覆った。同時に保育教諭Eは、嘔吐と聞いて本児のそばにより座って泣いていた様子を確認し、嘔吐物を処理しようとしたが、本児のヒューと息を吸うような呼吸音があったため、異変に気づいた。数分前に離乳食を食べた後だったため、窒息を疑い名前を呼んだり本児を下向きにし、背中をさすったり叩いたりした。呼吸音が元に戻らなかったので、保育教諭Ｄが主任と園長に報告。意識が無くなり、顔色が悪くなったため、すぐに119番に連絡し、救急車を呼び救急隊員の指示のもと救急車到着まで背部殴打法を行っている。午後4時頃、救急車が園に到着し、園長と保育教諭Eが付き添いのもと、県内の病院に緊急搬送された。同時に保護者へも連絡を行った。病院で担当医師から本児の喉に積み木が詰まっていたことの報告があった。大きさは直径2.5センチ長さ3センチの円柱の積み木で、医師の話によれば、おやつ直後に本児が口に含み、嘔吐した際に気管に入り窒息したものと思われる。現在、本児は、IＣUに入っている。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 12月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1.0歳児クラス
      人数 14
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 5
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 0歳
    性別 男

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ものがつまる
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 1.意識不明
      負傷・傷害部位 1.頭部
      診断名 来院時心肺停止

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 4.玩具・遊具等施設・設備の安全上の不備によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 1.基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 誤嚥の危険のあるおもちゃが保育室にある。保育室におもちゃが散らかっている。
      （ソフト面）改善策 子どもが誤嚥する恐れのあるおもちゃを撤去する。保育室を常に整理整頓する。子どもの些細な様子も見逃さないようにする。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 1
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 0歳児クラスの安全点検に誤嚥する恐れのあるおもちゃに対するチェック項目がなかった
      （ハード面）改善策 クラスのチェック項目に入れ常に保育士が意識する

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 誤嚥の恐れのあるおもちゃが室内にある。保育士が全体を見ていなかった。
      （環境面）改善策 誤嚥の恐れのあるおもちゃを撤去する。保育士が全体を見ながら保育をする。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]保育室では、ずりばいで移動し、気に入ったおもちゃで遊ぶ。掴まり立ちをしたり担当保育士と遊んだり絵本を読んでもらったりする。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]おやつを食べた後、本児を見ながら本児の連絡帳に食べた量や内容を記入していた。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）]担当保育士以外保育士4人の内1名がランチコーナーの片付けをしている。他3名で14名の子どもの遊びの援助をしていた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 保育士が短時間作業をする時間もある
      （人的面）改善策 残った3人の保育士が、一人の子に関わるのでなく作業が終わるまでは、子ども全員を見守る。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故発生の要因となった積み木は直径2.5センチ、長さ3センチの円柱型であり、誤嚥・窒息の可能性のある大きさであった。平成16年に購入したものを事故発生時まで使用していた（現在当該積み木は廃盤）。各保育施設へ、安全対策の徹底について（保育士の配置基準、誤嚥の可能性のある玩具や小物の取り扱い、研修の受講）依頼。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039744
    データ提供元データ番号 2022_1314
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ぶつかる/８か月 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    0歳児保育室でお昼寝の時間。 14:20　下痢をしたためオムツ交換。 14:30　交換後布団の上にうつぶせでおく。厚さ4センチの布団の上で背中側に寝返りをし布団からはみ出しフローリング（床暖用）の部分に右側頭部をぶつけ泣く。抱っこして布団の上にあおむけで寝せる。通常大人がそばを離れると泣くが泣かないことに違和感を感じ、みるとぐったりしており顔面や唇が蒼白だったため、事務所に内線で連絡。看護師、所長、主任と対応し救急車を要請。 14:45　救急車到着。到着までに呼吸が戻り泣く。顔色が戻り反応が見られたため、母親の到着を待って約2か月前に受診した病院に搬送受診。病院で様子を見ることになり、その後、嘔吐2回。●●病院に搬送し、嘔吐7回。ＣTをとり、慢性硬膜下血腫が見つかった。急性についても聞き取り等で精査中。MRI検査を2度行い、血腫の量が少ないため、手術はせずに吸収されるのを待つことになった。 【●月●日】 退院。●月中は自宅安静。その他、網膜にも出血が見られたが吸収されて来ている。1か月後経過観察、●月●日、MRI検査予定。1か月ごとに検査。発育発達についても小児科で継続して経過を追う。退院時、全治3か月と説明されている。

ものがつまる/0歳 男/保育中,,

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育中,, 事故詳細：保育中、保育室で給食の離乳食中期食の食事をしていた。刻んだりんご２粒を口に入れたところ泣き、このときりんごが詰まった。背中を叩くとともに119番通報し、救急搬送され治療を受けたが、窒息、低酸素脳症により、高次脳機能障害及び四肢まひが残った。

ものがつまる/０歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    ・離乳食を喉に詰まらせたことによる窒息。 ・一時意識不明となり、ＩＣＵに入院したが、その後退院した。

ものがつまる/0歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    保育中、保育室で給食の離乳食中期食の食事をしていた。刻んだりんご２粒を口に入れたところ泣き、このときりんごが詰まった。背中を叩くとともに119番通報し、救急搬送され治療を受けたが、窒息、低酸素脳症により、高次脳機能障害及び四肢まひが残った。

刺さる/11か月 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    保育室には子どもが6名、職員が2名。11時40分頃職員Aが2名の食事開始はじめ、うち2名は午前睡眠をとっていた。睡眠を見守りながらうち1名は職員Bがミルクを飲ませようとしていた。本児が食事を終えて遊びスペースにいた際、午前睡眠をとっていた児童が泣いて起きた為、それにつられて本児も泣く。泣いて起きた児童を職員Cが引き取り散歩へ連れていく。泣いていた本児に微細遊びの玩具を見せると泣き止んで興味を示した為、本児の目の前に置く。本児が落ち着いたことを確認し、職員Aが食事をしながら本児の様子をみていたが、本児が微細遊びについているベルの玩具の突起部分を口で咥えている様子が見られた為、声を掛けた。それと同時に本児が激しく泣いた為、傍へ向かった際には口が突起付近にあり口を確認すると前歯が1本抜けかかっていて出血していた。清潔なペーパータオルで止血処置を行いながら園長に内線をして報告した。怪我の状況を確認後、歯科大やかかりつけ医に連絡をしたが歯科大は繋がらず、かかりつけ医は怪我の状況を説明し、診る事が出来ないと言われた為、救急車を要請し、受診できる病院を確認していただき、歯科大へ向かった。怪我の状況を確認し、抜けかかっていた歯を戻して固定の処置をとることになった。手術の流れ…麻酔、抜けかかった歯を元の位置に戻す、皮膚を2針縫う、歯を型どりそれを歯に固定する。座薬を処方してもらう。

落ちる/９か月 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:00　母親と登園。受入れ時に体調の心配はなかった。 10:50　畳コーナーに本児含め園児4名、職員Ａ、Ｂ2名　　絨毯コーナー園児6名、職員2名　食事コーナー園児4名、職員3名が食事中であった。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 11:00　畳コーナーで本児の着替えをしていた職員Ａは、便（下痢状）で肌着が汚れていたことに気づいた。着替えの介助をしている際に、自身の手に排泄物が付着していた。 11:10　職員Ａは、オムツ、肌着交換をするため、本児を抱いて沐浴室に移動し、オムツ交換台に本児を仰向けで寝かせた。職員Ａは、オムツ交換台横の沐浴コーナーに60㎝程移動し、本児を見守りながら自身の手を洗っていた。その後、蛇口斜め上の壁に設置されたペーパータオルを取り、拭き取っていたが、自身の手元を見ていた。「ドン」という音により気が付き、床にうつ伏せで泣いている本児を直ぐに抱き上げ、沐浴室から出て保育室にいる職員に助けを求めた。 11:15　0歳児保育室隣の事務所にいた看護師が直ぐに本児の状態を確認し、一旦、排便の処置、着替え等するように指示する。副園長とフリー職員が対応した。その後、再度、看護師が本児の全身を確認する。・口腔から出血と上唇小帯の裂傷が確認された。下前歯2本に動揺は見られなかった。上前歯は萌出段階であり、上下ともに歯根、歯茎からの出血は見られなかった。・口唇が赤く腫れていたため冷却する。嘔吐等のその他の症状は見られなかった。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　11:35　保護者に連絡し、怪我の状況説明と謝罪した上で、受診したい旨を伝える。受診の承諾を得たが驚いた様子であった。 13:30　病院の小児科で保護者と待ち合わせする。園長、看護師で怪我した状況と謝罪した。 13:40　医師の診察を受ける。小児科では体温、血圧、脈、聴診器による心臓音、四肢や頭の触診を受ける。上唇小帯以外は症状が認められず、経過観察となったが、口腔歯科受診の指示があり、翌日の受診枠を予約した。・医師より母親に嘔吐、顔色不良、ぐったりしている等の異常が見られたら直ぐに受診するように指示があった。 14:00　当日は、かかりつけ医の乳児健康診断を予約していたため病院からの降園となった。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ころぶ/0歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    保育室には2名の保育者と、園児6名であった。手洗い場の横の縦1メートルほどのボックス（ごみ箱を隠している）にハイハイをしていたのを保育者bが確認していた。つかまり立ちをしようとして、ボックスに手をかけ後ろ向きに転倒したと思われる。転倒した場所は、クッションマットを敷いていない境目であった。啼泣で転倒に気づき、保育者cがかけよると、顔色が悪いと、乳児室にいた看護師に報告。午後3時15分頃、口唇チアノーゼと蒼白にて、横に寝かし、上着を1枚ぬがし、有効な換気をしていないことを確認し、足背を刺激する。呼吸をうながしたが反応なし。レベル低下認め救急車要請。次に母親へ電話をし、登園要請。午後3時20分頃、左足ペダリングにて痙攣と判断。午後3時21分、強直性けいれん出現。ビデオ撮影しながら経過観察。午後3時23分頃には救急隊到着となる。到着後酸素投与。母親も到着し、病院へ母子ともに搬送となる。

落ちる/0歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:00　0歳児室東外廊下の東側にござをしき、ハイハイができるように板をななめにかけていた。対象児が板に手を出しつかまろうとして体勢を崩し、よろけてござの上に落ちる。落ちた際にベランダ床下の隙間に頭を挟む。東外廊下に座って他児の着替えをしていた保育士が落ちたのを見て「落ちた。」と声を出した。すぐにござを背にござの東側にいた保育士がふりかえって本児を抱きあげ頭をよく観察した。その時点では変化がなかったので、南側にいた別の保育士に抱き渡した。その後、その保育士がござで洋服を脱がせ赤ちゃん体操をした。機嫌よく笑っていた。その時、全身症状を観察したが変化はなく、そのまま普段の生活をして過ごした。 10:00～10:30　離乳食をいつもの量食べミルク180ＣＣ を飲んだ。 10:40～11:30　睡眠 12:20　排便 14:00　ミルク170ＣＣを飲む。 14:25～15:05　睡眠 16:00　降園。家に帰宅した後も普段通りの生活をして過ごした。 【●月●日】 07:00　児童の父親が頭のこぶに気がついた。 09:00　かかりつけ医を受診したところ、●●センターに搬送された。 12:00　入院 【●月●日】 退院して自宅療養。 【●月●日】 診察受け、完治。 【●月●日】 登園　　

その他（種別不明を含む）/０歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    9:10 眠ったので仰向けにするが、うつぶせ寝になったので、仰向けになおす。もう１人の子がぐずり始め、あやしたり、オムツ替えをしたりバンサーをゆらゆらさせてる間にうつぶせになっていたが顔が横を向いていたのでそのままの状態で寝かせた。 9:35 オムツ替えのオムツを捨てに行き戻ってきた時にバスタオルがやや上の方にかぶさっているのを発見し、めくると顔が下向きになっていたためあわてて抱き起す。反応がなく呼吸音も感じられずゆさぶったり背中をたたいたり声をかけるが反応なし。 9:50　保護者に連絡。119番に連絡。保護者が駆けつけ、本児を引き渡す。 10:10　救急車に母親が同乗し、病院に向かう。　 集中治療室での治療を行ったものの、事故発生から16日後に死亡。 ※事故当日の時間帯は、保育児童が乳児２名であり、保育室で、１人の保育士のみが勤務していた。 死因：不明

ころぶ/８か月 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    14:00　他児が昼寝時間中、本児が目覚めたため、布団から保育士のそばに移動する。この時、テーブル付き椅子に座らせてみるが嫌がるため、床に座る。（他児は全員午睡中）保育士1名は休憩室で休憩しており、他2名の保育士が本児のそばで見守る。 14:30　自分でうつ伏せから座る体勢になったときに左ひざが曲がったままになっていたので自ら足を抜こうとしてバランスを崩し右側に転倒する。その時一番近くにいた保育士が本児の右耳下に手を入れ支えるが、はずみで少し床に頭を打つ。すぐに2名の保育士が後頭部等を視診触診するが発赤・腫脹・内出血痕などはなく、本児も泣くことはない。念のため、保冷剤で後頭部右側を中心に15分ほど冷やすがこの時に本児が嫌がって泣いてしまうため冷えピタに変更する。 14:50　休憩を終えた保育士が状況を聞き、傷部分を視診するが、この時も発赤・腫脹・内出血痕はなく、本児も機嫌よく過ごしていた。 15:00　他児が起床し始め、本児もおむつ替え等を行い、テーブル付き椅子でおやつを食べる。咀嚼等を痛がることなどなくしっかりと口を動かし飲み込んでいた。その後再び床でうつ伏せになり腹ばいで移動したり座る体勢になったりと、自ら体を動かしながら機嫌よく過ごす。 17:30　お迎え予定時間になるため貼っていた冷えピタをはがす。はがしたときに再度確認するが発赤・腫脹・内出血痕は見られず。冷えピタの淵の部分にテープ負けのような赤みはあるが、打ったと思われる部分に赤みはない。 17:40　お迎え時に母親へ転倒時の状況・様子の説明と処置の説明を行い謝罪。（冷えピタの淵部分が、はがしたときに赤くなっていたことも伝える。）当該部分を保護者に確認してもらう。「家でもあることだから」と受け入れていただく。 【翌日】　 いつも通り登園する。前日少し寝つきが悪かったこと、一日の平均的なミルクの量について母親から相談がある。日中機嫌よく、自ら活発に動いていた。うつ伏せでの腹ばいや、うつ伏せから自分で座る態勢になるなど動きも普段と変わらない。食欲もあり咀嚼もしっかり出来ていた。食べているときに痛がることなど嫌がることもない。着替えなど行うときに頭を触るが腫れなどなく本児も痛がることない。いつも通りの様子のため普段通り園生活を送っていた。 【2日後】 朝、母親より「昨晩頭が腫れてきたので救急を受診し今朝から精密検査をする」と連絡あり。その後骨折しているので経過観察のため2日ほど入院する旨の連絡が入る。