事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:15 母親と2歳児の妹と登園する。健康観察カードを基に保護者の方に昨日降園後からの本児の様子を確認し、「特に変わりなし」と聞き取り受け入れを行った。 10:00 園舎西側の公園に、●組22名(異年齢クラス)を引率保育士2名(パート保育士含む)、パート職員1名の計3名で散歩に出かけた。 10:35 3歳児男児1名と保育士1名が先に帰園し、そのすぐ後に残りの21名を先頭に保育士1名と最後尾にパート職員1名がついて園に帰る途中、保育園前の歩道を歩いていた時に、当該児童は3歳児の男児と手を繋いでいたが、その際、手を繋いだまま1人で数歩後ろ向きで歩いており、転倒し仰向きに倒れる。最後尾にいたパート職員と園庭にいた園長が当該児童が倒れている様子を確認すると、左上腕が赤く腫れており、すぐにその場にいた職員に救急車を要請するよう指示し、園長が現場に向かう。パート職員が本児をゆっくり起こして立ち上がったところ、左肘上の骨がずれているように見えたため、動かないよう左腕を支えゆっくり歩いて園に戻った。当該児童が激しく泣いていたため、椅子に座らせ落ち着けるよう声をかけた。園長・主任が救急隊や保護者の方とのやり取りをしている間も、左腕は動かないよう保育士が支えていた。救急車が到着後、救急隊の方に固定してもらい救急車に乗り搬送された。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 21
      クラス構成
      • 3歳児 6
      • 4歳児 8
      • 5歳以上 7
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 なし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 8.その他
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 上腕顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)改善策 改めて職員間で安全配慮マニュアルの周知徹底を行っていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 2.不定期に実施
      遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      (ハード面)改善策 子どもたちが過ごす空間や場所、道路等、危険個所の確認・把握を行い職員間で声を掛け合い周知をしていく。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)改善策 子どもの状況等で見守りが十分にできない際は直ぐに職員間で声を掛け合いフォロー出来るように周知する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 対象児童は他児と比べると小さいころから歩き方など少し不安定な姿が見られていた(筋力があまりないように感じられる)
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]散歩先から園に戻る為子ども同士手を繋ぎ2列で歩いていた。先頭にいた保育士は前後を確認しながら子どもたちや最後尾の職員に声をかけながら歩いていたがちょうど前を向いていたタイミングで対象児童が後ろ向きで歩いていたことに気が付く事ができず、また転倒した瞬間を確認できなかった
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]最後尾について前後を確認しながら歩いていたが、1番後ろで歩いていた児童がガードレールにつかまりふざけてしまいその対応をしていた為、対象児童が後ろ向きで歩いていたことに気が付く事ができず、また転倒した瞬間を確認できなかった
      (人的面)改善策 移動中にはしっかりと前を向き歩くよう子どもたちに伝える。職員にも危険の無いように子どもたちに声を掛けながら歩くよう改めて周知徹底する。移動する際の列は長くなることが無いように(子ども同士の間隔が空きすぎる)歩くスピードは子どもたちに合わせ、時には立ち止まり落ち着いてから再度出発するよう注意する。また、やむを得ず歩行を止めて個別の対応をする際は必ず職員同士で声を掛け合い安全に立ち止まれるようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の事故発生要因は、他の園児による想定外の行動により、職員の目が行き届かず、園児の状況を十分把握できなかったことや、お散歩ルールが園児に徹底されていなかったことが考えられる。この事故を契機に、園が作成した「安全配慮マニュアル」を再確認するとともに、保育中の危険についての要因分析や対策を講じ、全職員で再発防止の徹底に努めるよう指導した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039874
    データ提供元データ番号 2022_1444
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11