事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	3月
  発生時間帯	8.夕方(16時頃～夕食提供前頃）
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	7.異年齢構成
  人数	38
  クラス構成	３歳児 13 ４歳児 15 ５歳以上 10

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	4
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	4

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	落ちる
  発生時の状況	1.屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	4.上肢(腕・手・手指）
  診断名	骨折（左手首）

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	1.遊具等からの転落・落下

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	2.不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	1〜2
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）改善策	マニュアルの見直し。長年伝えられてきたルールに沿っているが、チェックリストなどを設け、確実に安全が守れるように修正する。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	3〜5
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	約10
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	毎日
  （ハード面）改善策	安全点検はこまめに行っているが、チェックリストで確認するなどして、徹底する必要がある。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	コロナ予防のために外遊びの機会を多くし、夕方にも外遊びを実施している。
  （環境面）改善策	コロナ予防のために行っている夕方の外遊びの方法、見守りについて再確認が必要。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった] 朝は通常通り登園。夕方まで体調や言動等に、特にいつもと違った様子は見られなかった。
  担当職員の動き	[4.対象児の動きを見ていなかった]異年齢児の保育であることから、子どもたち全体を見るようにして見守っていた。園庭でスピードを出して走り回って追いかけっこをしたり、高さのあるアスレチックで遊んでいる子どもが多かった。鉄棒はアスレチックの裏側の中央から見にくい位置にあるが高さはそれほど高くなく、当該園児はまもなく年長になる最も大きな子どもでもあったことや、当該園児が静かにそこにいたことから、鉄棒という高さのある遊具ではあるものの、他と比べて危険が大きいとは感じられなかったため、当該園児を特に注視していなかった。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] それぞれ担当するクラスや年長の園児を中心にみていた。やはり園庭で走る子どもたち、アスレチックでダイナミックに遊ぶ子どもに目が行きがちであった。特にアスレチックの裏側に一体化されて設置されている鉄棒は死角になり、見にくいこともあり、またそこで遊ぶ子どもは少ないことから、注視していなかった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	園庭が広く、死角が多い。鉄棒はアスレチックに付属しており、園庭の裏側にあって中央付近からは目視しにくい。アスレチック等、ダイナミックな遊びに目が行きがちになり、鉄棒は高さがあり危険であるという認識が足りなかった。
  （人的面）改善策	園庭での見守りのための職員の立ち位置などを改めて決める。死角が多いから遊び方を考える。具体的には、鉄棒の見える位置に保育士が立つように会議で職員と共有した。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	鉄棒が死角になりやすいという点では、保育士が付けない時は鉄棒は辞めるなど配慮が必要であった。普段と違う状況の中での外遊びという事では、保育士の人数、見守りなど考え、それにみあった保育を行うべきであったと考える。

保有機関情報

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その他