事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 当日登園時から元気に活発に活動していた。1、2歳児で園庭遊びを行い、1歳児は給食のため担任が1歳児を室内に移動させている最中だった。2歳児11名が園庭で遊んでいた。(保育士3人)本児が柵の土台(28cm)に登ったことを3名が確認。保育士1名は遅刻して登園した保護者に対応していた。本児の泣き声が聞こえ、保育士が「どうしたの?」と駆け寄った時、風にあおられて左手に巻き付いた日除けネットを振りほどこうとして、地面に落下した。保育士が抱き寄せると多量の出血をしていたので、近くの帽子で圧迫、事務所に運んだ。手を洗おうとして見ると、人差し指の先が切断されていたので、そのまま圧迫止血を継続。事務長が救急車を要請し、園長と看護師が切断された指先(5mm)を日除ネットに絡まっているのを発見し、ガーゼに包み事務所には持ってきた。消防署、救急対応の指示に従い、指を圧迫、左手を心臓より上げるために保健室のベッドに寝かせた。指示に従い、指をビニール袋に入れ、保冷剤で冷却した。園長が母親に連絡し、救急搬送を伝える。救急隊員が到着した後、母親が園に到着し、看護師・母親が付き添って病院に向かった。病院に父親も到着し、医師の説明を聞いた。縫合後入院1週間、退院後絶対安静3週間と言われた。父親が1週間病院で付き添った。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 11
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項 既往歴:熱性けいれん(・持病・アレルギーなし)、発育・発達状況、晴れ、気温29度、強風7m 母親は育児休業中(●月●日に弟誕生)好奇心旺盛で活発。視覚の刺激に敏感に反応する。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 切る
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 6.その他
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 指先切断(5mm)
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 12
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・園児の突発的な動き、個別配慮、保護者対応などの突発的な事象に臨機応変に対応する。
      (ソフト面)改善策 ・安全対策委員会を毎月4日に行い、危険個所の点検、ヒヤリハット報告と改善計画を立案し、計画に従って速やかに改善する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 保育園にある環境について、日々の気づきをもとに改善することが重要だと気づいた。職員全員で各自が感じた危険を記録し、共有することが必須。
      (ハード面)改善策 毎日ヒヤリハットマップに落とし込み、月一回の安全対策委員会で確認し改善した。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 保育場面が切り替わるタイミングで、保育者が連携するためのコミュニケーションが不十分だった。(園庭から保育室の入室と遅刻した保護者対応が重なった)
      (環境面)改善策 職員の資質の向上に努めた。事故を振り返り、再発防止のためコミュニケーションと同僚性の向上を務めて安全な保育を行う園内研修を行った。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]いつものように視覚優位で高いところ・土・水に惹かれていた。保育士は強風に興味を持っていることに気づいていたが、個別に対応する視点が甘く、事故の瞬間を見過ごしていた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]・全体の動きを所定以上の保育士で担当していた。 ・1・2歳児の園庭遊びから保育室入室のタイミングで、1歳児がほぼ入室を完了。 ・担任2人が園庭で保育し、1人が遅刻して登園した保護者対応をしていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]担当者は対象児の動きを見ていたが、至近距離にはいなかった。フェンス土台(28㎝)に上ったことも確認していたが、指を差し込む瞬間は誰も確認していなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 園長・主任、昨年度の担任などが対象児の特性と保育園での様子について個別対応の必要について懸念していたが、具体化に至っていなかった。
      (人的面)改善策 個別対応の必要を職員全員で対応を共有するために、コミュニケーションを密にとる。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 安心安全の保育を行うにあたり、環境設定は非常に重要なポイントである。使用する前に複数の目で安全確認をしてほしい。遊具や備品等の小さな欠損であっても大事に至る場合がある。日除けネット使用時はしっかりと張ること、不要時、修繕時は速やかに撤去することを指導する。今後のリスクマネージメント研修にも活かしていく。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039996
    データ提供元データ番号 2022_1566
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11