事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午睡中、本児が寝ている枕元付近で他児が自分のバスタオルと掛け布団を敷き直していた。その際、バランスを崩した他児が本児の頭部付近に乗る形でしりもちをつく。泣いて起きた本児を職員が抱っこをすると、「あっち。」と布団を指したため布団に戻り、担任が寝かしつけながら頭部や顔を確認していると、再び眠りについた。約30分後泣いて起きたが、職員の抱っこで落ち着き、その後は目を覚ました状態で午後2時30分頃まで担任の横で布団に横になって過ごしていた。着替えに誘い掛け起き上がった際、再び泣く様子が見られたため、寝足りなかったのかと思い、着替え後10分程おんぶをし、午後3時頃、おやつの準備のため、職員の膝で様子を見る。泣いたり泣き止んだりを繰り返していたが、別の職員が抱っこを代わり「おやつたべる?」と聞くと応じたため、職員がフォークを使って口までおやつを運ぶと配膳した分は全て食べ、おやつ後は自ら歩いて部屋を移動し遊び始める。しばらくすると再び泣いたため、抱っこをすると眠った。午後4時前、お迎えが来られたため、保護者に状況を伝え受け渡しをするが帰宅後、肩あたりを痛がりひどく泣くということで、保護者が病院に連れていき受診すると、右側の鎖骨が折れていた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 1月
      発生時間帯 6.午睡中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 17
      クラス構成
      • 1歳児 6
      • 2歳児 11
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 4.睡眠中(うつぶせ寝以外)
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部)
      診断名 右側鎖骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 5.他児から危害を加えられたもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 3.未実施
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)改善策 これからも子どもの人数や動き、発達、活動内容等に合わせ、職員のつく人数や位置を考えていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 毎日職員が安全点検を行う  
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 1
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日消毒とともに職員が点検する 
      (ハード面)改善策 今後も安全点検を行いながら、危険個所があれば事前に対応できるようにする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 5.睡眠(午睡)中
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 布団の距離が近くなりすぎないよう、間をあけていたが、動いている園児が近くにいたのに、離す事なく見守ってしまった。
      (環境面)改善策 布団を敷き直している子がいる場合、今回のようにバランスを崩し倒れる事が予想される為、周りに他の子がいない場所で行えるようにしていく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]いつもと変わった姿は見られず、仰向けで眠っていた
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]動く子の様子を見守りながら他の子どもの寝かしつけを行っていた。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]他の子どもの寝かしつけを行っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 布団を敷き直している子どもの周りに寝ている子どもがいたが、広い場所に移動して布団を敷けるようにせず、その子が納得いくまでできるよう見守ってしまい、バランスを崩した時にも支えられなかった。
      (人的面)改善策 午睡をしている子どもの周りで布団を敷いたり、眠くなくて移動したりしている子どもがいる際は、広い場所で行ったり、布団に入って眠れるよう関わっていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 子ども同士のトラブルでの怪我ではなく、突発的な動きによるものであることから、避けられなかった負傷ではあるが、その後の経過観察を丁寧にしていくことと、そのような要因でも大きい怪我が発生することを念頭に保育をしていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_040049
    データ提供元データ番号 2022_1619
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11