事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 保育室内の遊び用コーナー入り口に設置してある衝立を両手で開いて出て行こうとした際に、バランスを崩し前に手を付いて転び、口の部分を床にぶつけた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 1月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 6
      クラス構成
      • 0歳児 0
      • 1歳児 4
      • 2歳児 2
      • 3歳児 0
      • 4歳児 0
      • 5歳以上 0
      • 学童 0
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
    被害者特記事項 事故当初受診した歯科医院では、歯の長さの違いは成長段階の違いによる可能性があるので経過観察となったが、保護者の意向によりセカンドオピニオンで受診したところ、本件診断となった。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 外傷性歯の埋入
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度  3~4  
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 研修を通じて職員への周知、職員は研修をふまえての保育実施が足りなかった。(事故防止に関する職員の意識の格差)
      (ソフト面)改善策 各年齢における指導計画作成時に予想されるリスクについての職員間での共有と点検の徹底及び意識の向上。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度  毎日  
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度  毎回  
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度  毎回  
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 課題のある箇所は把握していたが、改善が未実施であった。
      (ハード面)改善策 点検結果の集約、整理後の協議、改善と周知、情報共有の強化。特に出入り口のコーナー環境をより安全な配置に変える。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 職員間での、環境整備に関する意識の差がある。
      (環境面)改善策 子どもの年齢や発達をふまえた、保育環境の整備、安全に遊べるように努めること。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] いつも通りの動きであったが、急な動きの変化で転倒の際、事故防止となる職員手が届かなかった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた] 対象児転倒の際、至近距離にいたが、転倒の際手が届かず、顔が床面にぶつかった。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)] 他の職員は、もっと近くに他の子どもがいたので、事故を防ぐことはできなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 個々の発達や特性をふまえた、臨機応変な職員の動き方にも転倒を避けきれなかった要因もあった。
      (人的面)改善策 個々の発達特性をふまえ、 臨機応変な動き方の周知をする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 当番保育時の子どもへの個別配慮の共有が不十分だったと考えられる。職員が臨機応変な動き方を取得するには、その基盤となる子どもの発達の特性や個別配慮の理解が必要不可欠である。具体的な保育士の見守り方や動き方を周知徹底してほしい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041072
    データ提供元データ番号 2023_773
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11