事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 朝受け入れ時及び午前中、変わりなく普段通り元気に過ごす。午睡前、ゴザの上に座り絵本の読み聞かせを見終わった後、本児の近くにいた他児が気持ちが高揚しており、勢いで本児の頭を手で押してしまった。本児は前屈みに倒れ、口元を床に強打する。母親の職場に連絡を入れ、事故について謝罪し怪我の状況と受診したい旨を伝える。前回の事故と同部位であり、前回及び前日の歯科健康診断でも、経過を診ていただいている嘱託歯科医の●●歯科医院の受診を提案し、快諾され、午後の診療開始とともに受診。打撲により炎症がみられ、前回の●月●日の事故の時より強くぶつかっていると思われる。歯の動揺も少しみられ、外傷性亜脱臼と診断。コルセット等する程ではないが、暫く痛むので屯用でカロナールが処方される。1週間後と一か月後に再診の指示があった。同一部位による二度目の外傷であり、上右A・上左A歯の神経は死んでしまうと思う。今後、茶色に変色するが永久歯に生え変わる時期であり、感染しなければこのまま生え変わるまで様子を見ていいと思う。神経の治療をすることで、逆に永久歯に影響を及ぼす恐れもある。注意事項については、痛みがある時は内服し、食事は固い物は痛みを増強させるため、柔らかい食事でとの指示があった。保育所での食事は、事故後の翌週1週間、刻み食で対応する。 【●月●日】 登所され、土日は痛みも消失し、食事も通常通り摂取できていると父親から報告を受ける。保育所でも普段通り元気に過ごし、刻み食も痛みなく摂取できている。 【●月●日】 1週間後の再診で、●●歯科医院を受診。腫れもなく、歯の動揺も殆どなし。経過は良好とのことだった。注意事項は特になしであったが、保育所での食事は次回再診までの間、安全をとり刻み食で対応し、問題なく経過される。次回1か月後の再診は●月●日午前10時の予定。 【第2報】 ●月●日1か月後の再診で、●●歯科医院を受診。揺れもなく、歯はしっかり固定されている。神経については死んでおり、「左上A右上Aの歯髄壊死」と診断される。生え変わりの時期であり、自然と抜けるのを待つでいいが、感染しないよう、歯の清潔を保つこと、むし歯を作らないようにとのことだった。歯肉の腫れがみられたら感染しているということ(膿が溜まる)であり、腫れがでたら受診すること、また、自然抜歯しそうな時期がきたら、かかりつけで歯の状態を確認してもらうよう指示があった。次回の再診はなく、症状が現れた場合受診とのことで、一旦終了となる。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児クラス
      人数 26
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 ●月●日手に玩具を持ち走っていた時、地面にあった直径5cmほどの窪みに足を取られ前方に転び、置いてあったタイヤに顔をぶつけ、上右A・上左A歯上の歯肉を裂創し、嘱託歯科医(●●歯科医院)を受診する。打撲による歯肉の裂創と診断される。歯肉の腫れはあるが、歯への影響はなし。裂傷部を消毒し、自宅で口腔内消毒用にアズレン含嗽散剤が処方された経過あり。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 外傷性亜脱臼
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 5.他児から危害を加えられたもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 1~2 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 事故防止マニュアルに従い、事故防止に努めているが、より一層強化する必要があったと考える。
      (ソフト面)改善策 ●月●日にも同じ児が同じ部位の外傷事故が起きており、事故の瞬間も見ている職員がいなかったことから、子どもの動線や職員の付く配置等担当間で再確認し、安全保育に努める。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 保育室前の廊下スペースで読み聞かせを行なっていた。
      (ハード面)改善策 保育室とは違った空間の時は、通常よりも子どもたちや職員の位置に配慮が必要である。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 読み聞かせをした職員は担当ではなかったため、いつも以上に子どもたちは嬉しさがあり、気持ちの高揚があった。
      (環境面)改善策 様々な職員が保育に係るところでは子どもたちが落ち着いて参加できるよう声掛けなどを含めた環境設定をしていく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]当日は変わりなく、普段通り過ごしていた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]本児以外の他児達が多数移動しており、そちらの方に付いていたため事故が起きた瞬間は見ていなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]1名は●●児と共に部屋にいた。もう1名は食後の片付けに従事していたため、その場にいない状況であった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 事故防止マニュアルに従い、事故防止に努めているが、より一層強化する必要があったと考える。
      (人的面)改善策 ●月●日にも同じ児が同じ部位の外傷事故が起きており、事故の瞬間も見ている職員がいなかったことから、 子どもの動線や職員の付く配置等担当間で再確認し、安全保育に努める。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 園では事故防止のマニュアルを整備し、職員会議等で共有し、事故防止策について話し合いを行なっている。今回は突発的な事故だと思うが、子ども達にも危険予測や安全回避など安全保育等を伝え、様々な場面において事故を発生させない環境作り、個々の運動発達や特性を把握した中で細心の配慮が求められる。さらに職員の意識向上、再発防止に努めてほしい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041140
    データ提供元データ番号 2023_841
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11