事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 室内用の遊具(太鼓橋)に登り、降りようとしたところ下から2段目(38cm)から足を踏み外し、左肘が下になった状態で落ち左上腕部を骨折した。二人の子供が同時に遊具を使用していたためとっさに助けることができなかった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 7月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 23
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 5
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 5
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項 なし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左上腕部下部顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 経験が少なく、とっさの時の対応が遅れてしまった。
      (ソフト面)改善策 園内でのヒヤリハット等の話し合いの場を増やし、様々な事例を知っていくことで、とっさの時の対応ができるようにしていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 毎日
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 毎日
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 遊具の足をかける高さの幅が、対象児には広かったのではないか。
      (ハード面)改善策 普段使用しない遊具を使う場合、遊具の配置や環境を見直していく。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 遊具の遊び方についての説明が不十分だった。遊びに慣れてきていたため、順番を守れない子もいた。
      (環境面)改善策 遊具の遊び方についての説明が不十分だった。遊びに慣れてきていたため、順番を守れない子もいた。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]遊具から降りようとしたところ、足を踏み外してしまった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]他の子どもが降りようとしていたため、その補助をしていた。同時に対象児も降りようとしているのを確認し、視界の中に入れていたが踏み外した時支えようとしたが間に合わなかった。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]他の遊具についていたため、すぐ手の届くところにはいなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 マットのないところへ落下したので、マットの配置が不十分だった。同じ空間での遊びが続いてしまい、遊びに慣れてしまっていた。
      (人的面)改善策 状態からの予想だけでなく、全身の状況や本人の訴えなどを丁寧に聴き取り病院の選択も気をつける。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 室内の運動遊具の落下した時点は低い位置からであったが、マットがない場所への落下が骨折の原因の一つと考えられるので、落下も予測してマットを設置する、もしくはマットのない位置に保育士を配置するなど職員の立ち位置にも配慮が必要であった。また他の子と同時に使用しており、とっさの対応ができなかったので1人ずつ順番に使用するルールを徹底していくと良い。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041242
    データ提供元データ番号 2023_943
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11