事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午後5時30分頃、保育士Ａは子ども6人を床に座らせ絵本の読み聞かせをしていた。保育士Ｂは子どもの咳・くしゃみによる床の清掃・消毒のため6人の後ろにいた。保護者迎えのため保育士Ａは子どもを連れて席を立つ。その際絵本を1冊ずつ各自に与えて読んでいるように指示。その数秒後、保育士Ｂが目を上げると当該児がタオル掛けにぶつかって倒れる瞬間を確認した。自分の保護者が迎えに来たと思い、入り口に向かっていったと推測される。当該児がタオル掛けの横棒の下に頭を入れている状態で倒れていた。急いで保育士Ｂが抱き起してみると、右目上瞼の裂傷をおっていた。出血は少なく、新しいタオルで右目を抑えるとタオルに血が付く程度であったため、救急車は呼ばなかった。治療をしてくれる所に運ぶことを先決した。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 7.小規模保育事業

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 2月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃～夕食提供前頃）
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 6
      クラス構成
      • １歳児 3
      • ２歳児 3

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ２歳
    性別 女

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 4.創傷(切創・裂創等）
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 右上眼瞼裂創・右上眼瞼参筋肉損傷

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(12)回/年　
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 コロナ感染拡大中で子どもの咳やくしゃみの後始末中であった。
      （ソフト面）改善策 ２人の保育士のうち一人は必ず子どもの見守りをする。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年　
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年　
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 保護者を待つ場所として区分するため，手拭きを掛けるフック付きのタオルかけを使用していた。
      （ハード面）改善策 今までの金属製のフックを使用した木製のタオル掛け（木製品の寸法を園で測り、家具屋に特注で作製依頼したもの）から、プラスチック製のフックに変更し、フックの位置を園児の身長（頭部）より下に来るようにした。 また、同様のタオル掛けを汚れ物掛けとしても使用していたが、その使用を取り止め、籠の中に各園児の分の袋を入れ、袋の口を大きい洗濯ばさみで籠のふちにとめる方法に変更した。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 いつも走りやすい子、動きやすい子について特に注意する。
      （環境面）改善策 走っている子どもは膝に乗せて落ち着かせ、手遊び等で気持ちを保育士に向かせたりする。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]１才児であり活動的なため、座る場所を一番奥にしていた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]保育士A：絵本の読み聞かせ 保育士B：くしゃみの感染防止の消毒をしていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]保育士Aは迎えの保護者対応をしていた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 絵本を与えて待っているように指示をしたので、子どもの動きから数秒注意がそれていた。
      （人的面）改善策 ２人のうちどちらか一人は必ず見守りをするようにし、保護者対応等は声をかけて待ってもらえるようにする。 園児が落ち着いて遊べるよう，昨年から椅子に座って遊ぶようにしている。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 未然に事故を防止するためには、児童は予期せぬ行動することを前提に、使用する備品等についてもあらゆるケースを想定した保育環境を整える必要がある。この点を踏まえ、金属製フックが児童側に向いたタオル掛け（衝立）を使用していたことが事故の要因であったと考える。このため、当該施設に対しては、フックが児童側に向いた当該タオル掛けの使用をやめること、今後は、児童側にフックなどの突起物がついていない構造のものの使用や洗濯ばさみで釣るなど、ハード的側面からの防止策を講じるよう指導した。また、事故当時２名の職員で対応していたが、１名は迎えの対応を、残りの職員は飛沫の処理を行い、いずれの職員も、児童から目を離していたことも大きな要因であり、今後は、児童の行動を常に把握し、次の行動を予測できる体制の確保が必要である。このため、保育中に児童の行動を常に把握できる職員同士の声掛けなどを適切に行うとともに、手厚い人員配置にも努めるよう、ソフト的及び人的な対策を危機意識を持って取り組むよう、あわせて指導した。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041508
    データ提供元データ番号 2023_1209
    初回掲載年月日 令和6年9月10日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ぶつかる/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前11時10分頃、トイレに行こうとしたところ、保育士が座っている足に躓き、雨具掛けの下の縁に顔をぶつける。出血部位を確認し、傷口をおさえ、止血をする。それと同時に保護者に連絡を入れ、●●整形外科にも受診の依頼の電話を入れる。傷口にガーゼをあてサージカルテープで固定する。保護者が●●整形外科を受診。Ｂ医療センターを紹介され、Ｂ医療センターを受診。傷跡が残らないようにするため、さらに●●病院を紹介され、受診。

ぶつかる/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:00　遊戯室で跳び箱、平均台、鉄棒を設置し、それぞれの遊具に保育士が1名ずつついて運動遊びを行っていた。 11:02　担任Ｂが4～5名の園児をトイレへ連れて行く。室内にいる保育士の人数が減ったことで3種類の運動遊具を2人でみるのは危険性があると判断し、跳び箱の片付けを決める。この時、フリー保育士は遊戯室後方で鉄棒の介助、周辺にいる園児の見守りをしていた。 11:10　担任Ａは全員へ「水筒を持って壁ぺったんして。」と声をかけるが跳び箱の周りにはまだ3～4名の園児がおり、その園児へ跳び箱から離れるよう指示する。目の前（前方）の園児が跳び箱から1mほど離れたのを見て、跳び箱を片付けようと最上段を開けたところへ本児が走りこんできて、跳び箱2段目開口部の内側に額をぶつける。（最上段を外すのと本児が来たのがほぼ同時）担任Ａはすぐに抱え上げティッシュにて圧迫止血を行う。ティッシュを替えがてら保冷剤を包んだハンドペーパーで低温止血をつづける。 11:20　担任Ｂが主任を呼びに行く。すぐに主任が救急箱を持って現場へ行きガーゼを貼る。この時、目視では出血はほぼ止まっている。 11:25　担任Ａが母親、叔母親の順に電話するがつながらず。母親から折り返しがあり、母親は出先ですぐに行けないため、叔母親が迎えに行くとの連絡を受ける。すぐに叔母親が来て、担任Ａから事故の状況説明と傷の状態を伝え、医師の診断を受けていただくようお願いした。

ぶつかる/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    保育従事者のいた位置、行っていた役割：室内の設定保育中に事故が起きる。ままごと遊びに保育士Ａと保育士Ｂ、机上のパズルコーナーに保育士Ｃ、水分補給のお茶準備に保育士Ｄが付いていた。保育士Ａは事故発生場所の園児の後方にいた。 当該児童の様子・活動状況：ままごと遊びに参加し、頭に三角巾を被り遊んでいた。 他の児童の様子・活動内容：楽しそうにままごと遊びに参加していた。 【時系列】 10:00　子ども達は、1歳児保育室にてパズル遊びとままごと遊びを始めた。当該児童はままごと遊びに参加していた。 10:10　当該児童が三角巾を頭に被せて欲しいと言い、保育士Ａが三角巾を着ける。三角巾を被ったまま遊んでいた。 10:20　ままごと遊びの中で、買い物に行くと立ち上がり歩き出したところ、三角巾がずれ落ちてきてしまい、当該児の斜め後方にいた保育士Ａが気づき、傍に寄ろうとした際、三角巾が目に被さったことで視界が妨げられ、つまずき目の前にあった木台（遊具収納ボックス）に前歯をぶつけ当該児童は泣き、歯茎から出血が見られた。直ぐに自然に止血したが、園長に保育士Ａが報告した。 10:25　保育士Ａが対応し、うがいをする。

ぶつかる/1～4歳 その他/保育サービス

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故概要：保育サービス 事故内容：転落・転倒・不安定 事故詳細：保育施設において、幼児が移動可能なタオル掛けにぶつかって倒れた際に、右上眼瞼裂創等の重傷。当該施設では、当該タオル掛けを保育室の仕切りとして代用しており、また、職員は保護者対応等で当該幼児から目を離している状態にあり、安全配慮が不足していた。 事故備考：重大事故等（2024年05月23日公表分）　／240516-001

ぶつかる/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    土曜保育において1歳から5歳までの児童を合同で保育していた。室内はいくつかのエリアに分けられており、棚等の支障物によって緩やかに区切られていたものの、相互に行き来が可能な状態にあった。5歳児3名が車や電車等の玩具のあるエリアで遊んでおり、そのうちの1名である5歳児が飛行機の玩具で遊んでいた。職員より、当該エリア内で座って遊ぶよう声を掛けるが、立ったまま飛行機を飛ばすような動作をして遊んでいた。教室内には2名の職員がおり、1名は児童の近くで保育にあたり、1名は教室隅のロッカー付近で児童を見守りながら記録をとっており、1名は一時的に職員室で別の作業にあたっていた。対象児は、車や電車等の玩具のあるエリアの隣に位置するブロック等の玩具のあるエリアにおいて、立った状態で行ったり来たりしていた。そこに、上記5歳児が立って飛行機の玩具を飛ばすような動作をして対象児のいるエリアに立ち入り、そこで対象児とすれ違い時にぶつかってしまった。職員は、対象児の背中側（上記5歳男児の正面側）からその一部始終を見ていたものの、突然の出来事であったため、未然に防ぐことができなかった。対象児は、上記5歳児とぶつかって泣き出し、職員2名は急いで対象児の状態を確認し、そこに残りの職員1名も職員室から教室に戻ってきた。対象児の背中側から見ていた職員は、当初、対象児の受傷部位がわからなかったものの、対象児が「目が痛い」と訴えたことで、対象児の左目が充血していることを確認し、飛行機の玩具の一部が対象児の左目に当たったことが推認された。職員は、直ちに土曜午後に受診できる医療機関を探して電話連絡をするとともに、保護者に電話にて連絡をした。職員が対象児を病院に連れて行き、対象児が受診した。当初の担当医の診断では「軽傷であるため目薬をして様子を見るべき」と伝えられたものの、引率職員から精密検査を申し出て、瞳孔を開く検査を実施することとなった。

ぶつかる/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    本児はおやつの準備のため、遊んでいた玩具を片付けようと立ち上がり、目前のままごと用テーブルに置いてあった道具を持って棚の方へ体の向きを変え、歩き出したところバランスを崩し、横置きしてあった3段ボックスの中央あたりの縁に右目尻をぶつけた。すぐに看護師が傷を確認、止血。園長、傷を確認し受診する。

ころぶ/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    普段から平熱が高く、登園時に37.6℃だったが、15分後には37.1℃に下がっていた。●月に入園して園生活に慣れてきて、室内を走ったり棚に上ろうとすることがあり普段から注意の声掛けを行っていた。この日、保育室内で玩具を片手に持ちながら走り出し、バランスを崩して転倒した。転倒した先にテーブルがあり、テーブルの角で右目尻の横と上前歯・上歯茎をぶつけた。すぐに看護師が症状を観察し、右上Aの動揺・歯茎からの出血、右目尻付近の赤みを確認した。止血を開始し、口内に溜まった血液は排出し、保冷剤による冷却を施行。母親へ連絡し、近医を受診する許可を頂き歯科を受診した。右上Aの歯のずれが元々の歯並びなのか判断がつかなかったため、一旦園に戻り母親に歯並びを確認してもらったところ、歯がずれているとの指摘があり、再度母親とともに歯科を受診し、右上Aの整復を施行。また、下の歯が少し干渉していたため下の歯を削った。永久歯への影響はないとのことだったが、受傷した乳歯の神経が傷ついている可能性もあり上記の期間経過観察のための通院が必要とのことであった。右目横の赤みについては、●●眼科を受診し眼球には問題なしとの診断結果であった。

ころぶ/2歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    1階2歳児保育室にて各自コーナー遊びを楽しんでいる中、本児は絵本コーナーで絵本を見ていた。他クラスの保育士が現れたため絵本を棚に片づけてから走り出したが、何もないところで転倒し、そばにあったテーブルに顔面をぶつけた。口腔内を直ちにうがいさせ、唇の上から保冷剤で患部を冷やし様子を見る。直ぐに出血は止まり口腔内を確認するも出血や腫れは見られなかった。降園時、母親にけがの経緯について話し、帰宅後も様子を見ていただくよう依頼する。翌日の登園時、家庭での口腔内の様子について尋ねたところ、帰宅後患部（歯茎）に腫れが見られ、本児が痛みを訴えたため、歯科医を受診したという説明を母親から受け、保育園側の対応不足をお詫びする。小児歯科医の処置として、揺れと痛みがあるため歯を固定し、歯の神経を抜き変色を防ぐ処置をした。経過をみるため定期的な受診が必要であると診断を受けたと説明される。

ぶつかる/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:11　登園。本児は普段と変わらない様子で過ごす。 16:00　0、1、2歳児合同でほふく室と2歳児の保育室で遊ぶ。 17:00　走っている子が増えて来た為、担任は本児を含め、2歳児5人とホールで遊ぶ。 17:10　外遊びから帰ってきた以上児クラスが合流し、ホールでカラー積み木と長縄跳びで遊ぶ。本児は2歳児の男児とカラー積み木を井の字に組み合わせた3段目に座っていた。男児が積み木から降りた際にバランスが不安定になり、本児が後ろに倒れ、肘を床にぶつける。近くにいた担任が駆け寄り、右ひじが内側に曲がっていた為、園長にすぐに報告する。電話で保護者に謝罪し、怪我の状況を伝え、病院を受診することの了承を得る。同時に受け入れ可能な病院を探す。 17:50　Ａ整形外科を受診、母親と病院で合流する。レントゲンで骨折が確認され、Ｂ病院に紹介状を書いていただき、翌日受診して手術を行い、2日後に退院する。

ぶつかる/2歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    15:15　昼寝から起きた園児たちは、保育室に7人で本を読んでいた。1名の職員はトイレ、1名の職員は電話のため廊下に出てしまい保育室には園児だけであった。約2分後に保育室に廊下から1名の職員が戻ると、本児が仰向けで寝た状態だったため、抱き起こし、声掛けするも、反応がなかったので背中を叩き、声をかけ続けた。一度だけ手が硬直したため、救急車に連絡するが、数十秒後に意識が戻ったため、救急車に断りを行った。 15:25　保護者に連絡する。 15:34　施設長、主任に連絡する。保護者1名と本児は病院へ受診する。職員が見ていなかったため、他の園児に聞取りをする。本児が「おなかにのって。」といったため、1名の園児がのった。途中で本児が「やめて」といった後も続けた。 16:36　保護者から連絡があり、病院にて「腹部に乗っても痙攣はおこらない。様子を見るように。」といわれたとのこと。 17:52　保護者から連絡があり、先の病院の説明では納得できなかったため、他の病院を受診したとのこと。病院にて「腹部圧迫により呼吸が止まり、低酸素状態だったが、叩いたことで意識が戻ったんだと思います。」と言われたとのこと。今は顔色も戻ってお菓子も食べているとのこと。