事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:20 登園。体温は36.8℃で元気でした。 10:00 園バスに乗って●●堤防まで園外保育を行う。 10:40 現地に到着。駐車場より歩いて堤防手前の広場の奥の林で遊ぶ。大樹木が2本あり、その大木の下で遊ぶ。 12:15 大木からやや離れた紅葉の木に2人の女児が登り始め本児が上の方まで登り枝をつかみ、その枝が折れて落下(高さ約160㎝ぐらい)。保育士もすぐ側で見ていたが防ぎ切れず、胸、腹全面から落下。落下直後本児は手をついてうつ伏せの状態だった。すぐ本児に駆け寄り、頭から脚まで外傷が無いか本児と会話しながら確認した。左肩が痛いと本児が訴えた。 12:20 園に連絡を入れた。園では病院の手配を行ない、すぐに病院に向かった。病院確保後、保護者に連絡し、状況を説明し、病院に駆けつけてもらった。
    認可・認可外 2.認可外
    施設・事業所種別 18.その他の認可外保育施設
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 11
      クラス構成
      • 4歳児 5
      • 5歳以上 6
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左上腕骨頭の骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(4)回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 保育の前に、その保育の内容(木登り)について担当者で確認すべきだった。
      (ソフト面)改善策 事故防止マニュアルを再読し共有する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 6 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (ハード面)改善策 特になし
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 2人体制での保育中だが木登りに対する危機意識に甘さがあった。
      (環境面)改善策 木登りを全面禁止にはできないが①木の状態、高さへの考察と判断を行うことや、必ず木登りをしている子を見守れる保育体制をとれるかという状況判断や役割分担をその場で行う②木に登らせる前に枯れ枝がないか点検し、安全かどうか大人が判断する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]非常に活発な園児で、もう一人の女児がはじめた遊び(木登り)につられていった。
      担当職員の動き [1.対象児とマンツーマンの状態(対象児に接していた)]すぐに2人の女児の側で見守り、落下した瞬間も児童の前にいたが間に合わなかった。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]本児からやや離れた(8m位)ところの遊びの様子を見ていた。危ないとは思いつつ止めなかった。他児の安全を確保しつつ、すぐに園に連絡。状況を説明する。担当者2人は本児が頭を打っていない事や大きな外傷が無い事を確認したので、一度園に帰園してから病院に向かうことを考えた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 木登りの危なさを日頃より伝えていたが、本児のそばにいた保育士に落ちないだろうという甘さがあった。登らせる高さや万が一落下することをイメージしていたかは疑問が残る。もう一人の保育士も先輩として木登りについて危機感を持っていたはずだが、「危ないよ」と声をかける程度で終わってしまい、何が危ないかどんな危険が予測されるかの声掛けや共有が充分では無かった。枯れ枝が折れたことで落下したが、それも含めて登る前の安全確認が不十分だった。
      (人的面)改善策 木登りのマニュアル(危険回避の手引き)をもとに、再度研修を行う。自然の中での危険についての子ども達への安全教育を行う。保育者達は今後も野外保育の安全について検討を行って行く。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 当該施設は日頃から、木登り等の自然環境を利用した遊びを行っている施設で、木登りの危険性については危険回避の手引きをもとに児童に木登りの危険性を伝えていた。しかし、このような事故が起きてしまった原因としては、児童に危険性は伝えていたが落ちないだろうという保育士の危機管理に対する甘い認識や、事前の安全確認、また危険が予測される子どもの動きについて担任間での共有や声掛怪我足りなかったことが原因と考えられる。この様な原因については、施設で緊急の会議を開き、事故防止マニュアルに記載されている「野外保育時の怪我」について再度内容を確認し、保育士の動き、対応について検討し共有したとのこと。当市としても、園外活動を含む安全管理や、予測される子どもの動きを担任間で共有することなど、より一層安全対策に注意していくことを全職員に共有していただいた。今後も施設と市の担当職員が安全対策に関する共有を図っていく。また施設を適宜訪問し、対策が適切に行われているかの確認を行っていく。 事故発生後、保育士による該当児の怪我の判断については、直後の児童の様子で判断することも必要だが、状況によっては一刻も早く医師の指示を仰ぐ事が必要になる場合もある。特に今回のように約160㎝という高さから転落し、外傷はなかったとしても移動中に児童の体調が変わってしまうことも考えられるため、事故現場より救急搬送をする必要があったことを施設へお伝えした。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041604
    データ提供元データ番号 2023_1305
    初回掲載年月日 令和6年9月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11