事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:55 通常通り登園、荷物の片付、朝の会等いつものルーティーンを終える。 09:55 散歩に出かける。 10:15 公園到着、到着後に水分補給、公園での諸注意を子供と一緒に確認し合う。 10:20 自由遊び開始(滑り台1~2名、ブランコ2~6名(待機児含む)怪獣ごっこ2名)ごっこ遊びをしていた2名が他園が遊ぶ付近で走り回っていたので接触を避けるため、ブランコ横の場所で遊ぶように促す。うち1名が階段を登り始め頂上付近の植え込みや落ち葉、どんぐり探しを始める。それを見ていた他児3~5名が散策遊びを始める。追いかけたりふざけたりする遊びはしておらず個々のペースで自然探索や階段の上り下りを一方向で周回しながら楽しんでいた。 10:40 事故発生。(階段上りスペース1名、頂上周辺2名、下りスペース1名、固定遊具4名)、本児下り階段の一番下の段を踏み外して平面のコンクリート部分に正面から転倒。手を着いたが勢いがあり口を切る。出血があったので水道でうがい(3~5分)をさせる。 11:10 その後に冷却し、その状態のまま帰園。傷を看護師が確認、上唇小帯が切れていて唇もかなり腫れていた。 12:00 保護者の許可を取り、看護師が同行し歯科医院を受診する。 13:30 受診を終え帰園、電話で治療の状況と本児の状態を保護者に説明。 13:40 噛まずに食べられメニューを提供するよう医師からの指示があったので、雑炊とバナナを昼食として提供したが雑炊を3口ほど食べた。 14:40 保護者お迎え、謝罪と事故が起きた時の状況と対応を説明、医師から指示のあった食事についての配慮点等も伝える。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 12月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 8
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項 無し
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 3.骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 前歯脱臼・歯槽骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 2~5
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 特に無し
      (ソフト面)改善策 マニュアルの読み合わせや研修を行っている中で起こった事故だがマニュアルの改正などは必要ないと判断、昼礼等で公園の状況、事故の内容、防止の為には何が必要だったかなどの意見交換等職員間で情報共有することが重要
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 1
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 毎回
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 持参時は毎回
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 特に無し
      (ハード面)改善策 地面が濡れていて滑りやすかった訳でもなく、段の高さが3歳児に無理がある高さ(15cm)でもなかった。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 自由遊びをさせる時に段差がある階段を遊んでよい場所に含めたこと
      (環境面)改善策 階段昇降は運動能力を育むためには必要なことだと思うが個々のペースで遊ぶとしても転倒などで怪我に繋がるリスクが高いので、自由遊びの際はできるだけ平らな場所を選んで遊ぶようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]池を見たり自分の周りの自然物を収集したりしていたが階段を登っていく児を見て本児も斜面を周遊できる階段に異動し散策を始めた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]散策する児の人数が1~2名の時は一緒に動き側で見守っていたが遊びに参加する児が増えた段階で斜面全体を見渡せる階段の登り口と降り口の間に立っていた。転倒した場所から3mくらいの場所
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]固定遊具で遊ぶ児の側で見守りをしていた
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 不規則な階段、斜面など起伏がある場所を自由に遊ばせた為に全体を見渡せる場所には立てたが、全ての児の側で見守ることが出来なかった。
      (人的面)改善策 魅力的な散策場所だが自由に遊ばせるには広いので職員がそばで見守れる距離を保ちながら遊べるように、遊びの提供の仕方を考えていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 慣れた場にて、のびのびと活動していた中での思わぬ事故であり、大きな怪我に繋がってしまった。自由な活動内容にしたことで全体への見守りはできていたが、危険を予測しながら安全に配慮した遊びの見守りには至らなかったと思われる。年齢的にも運動面においては個人差も大きいことや、身のこなしがまだ未熟であること、安全だと思っている場面でも事故に繋がることはあり、子どもの特性等を踏まえた対応が必要である。成長、発達する姿を職員間で共有することが、具体的な活動にも活かされていくことを確認した。活動の際には、子ども達の高揚感等も含めた配慮を行い、事故の要因や改善策を職員で共有し、再発防止に努めるよう指導を行った。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_042181
    データ提供元データ番号 2023_1882
    初回掲載年月日 令和6年11月27日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11