事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 07:50 母と妹とともに登園。いつもより活発で機嫌が良い。3歳児保育室で3~5歳児の合同保育。室内の玩具等であそぶ。 08:00 5歳児は5歳児保育室へ移動し、室内の玩具等であそぶ。 09:10 5歳児が先に園庭に出る。本児は鬼ごっこであそぶ。その後3歳児・4歳児・2歳児が順に園庭に出てくる。 09:45 集会・体操(2歳児~5歳児)。本児は体操せず、遊具のところに本児と他児の2人いた。(本児は滑り台、Hちゃんはジャングルジム)体操終了後他クラスは入室し、園庭には5歳児のみ残る。 09:50 クラスで集合し担任より話を聞く。本児とHちゃんも話し合いのところには集まってきた。本児はリレーがしたいと言ったが、みんなとの話し合いで午前10時20分まで、園庭で砂場 ・ドッチボール・鉄棒に分かれて遊ぶことになる。本児もリレーはできなかったが、納得はしていた。ドッチボールをしたい子どもたちが保育教諭の周りに集まる。他の子は砂遊び・鉄棒 それぞれ自分の好きな遊びを始める。本児は、もうしばらく園庭で遊べると喜んで走っていた。本児は砂場へ行き、5分ほど遊ぶ。 09:55 本児が砂場からのぼり棒を通り抜け、滑り台近くを走った時、滑り台の階段近くで足が滑り、滑り台の手すりで口を打つ。口内から出血したので自分で担任の保育教諭に知らせに来る。担任教諭はティッシュで本児の口元をおさえながら事務所へ行く。事務所で受傷部位と程度を確認。圧迫冷却止血をおこない、保護者に連絡。 10:30 母親の希望でかかりつけの歯科医院を受診。下顎骨折疑いにて総合病院を紹介される。 11:25 総合病院受診。CT撮影を行い、下顎骨折と診断。右下乳歯の動揺あり、揺れると痛みが出現するため抜歯し、歯茎に裂傷があり縫合する。医師より母親へ直接説明したいとのことで、母親に連絡する。 13:00 母親来院。医師より母親に説明。自宅療養にて安静に過ごすよう医師より説明があったが、保護者希望にて入院となる。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 12月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児クラス
      人数 34
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 38
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 28
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 6歳
    性別
    被害者特記事項 天候は晴れ。 身長:118.8㎝ 体重:22.7㎏
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 下顎骨折・口腔内裂傷
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 13
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 固定遊具の周囲に三輪車や鬼ごっこの時にはいかないというマニュアルはできていたが、出入りは自由におこなっていた。
      (ソフト面)改善策 子どもの活動の様子や環境から、適宜マニュアルの見直しをおこなう。 再度大型遊具の遊び方やルールを子どもに指導する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ・固定遊具の周囲(必要箇所、部分的)にクッションマットが埋め込まれており、砂がのるとすべりやすい状況となるため、毎朝ホウキで掃き砂を除去していた。 当日も園児が園庭に出る前に砂を除去していたが、事故当時、クッションマットの上に砂があがっていた。 ・固定遊具のある場所で走らないように青色コーンを設置ししていたが、数が少なく、事故当時すべり台階段付近には設置していなかった。
      (ハード面)改善策 ・固定遊具側に青色コーン(目印)の数を増やし、コーンにバーを置き、大型遊具付近は走ったり・三輪車に乗ったりするエリアでないことを視覚でわかるようにした。(大型遊具への立ち入りを制限)
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・集会からクラスでの設定保育へ変わってすぐの時間帯で、引き続き5歳児クラスだけが園庭であそぶため、子どもたちの気持ちが高ぶっていた。 ・2名の保育教諭の見守りに対し遊びの範囲を広げすぎたため、事故場面にいなかった。
      (環境面)改善策 ・遊んでいる子どもの様子をみて、興奮している姿等事故につながるような危険な状態が見受けられた時は、クールダウンできる環境を設定する。 ・遊びの種類や範囲などを考える。 ・保育教諭の配置(立ち位置)を常に意識し、保育教諭間の声のかけあいを徹底し、全体を見守るようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]・集会後、園庭で5歳児クラスだけ30分間遊ぶことを担任より聞き、とても喜んでいた。 リレーをしたいと言ったが話し合いで、〈砂遊び〉〈ドッチボール〉〈鉄棒〉のあそびに決まった。本児が希望したリレーは選ばれなかったが納得していた。 ・本児はこれまでも、集団から離れることはあったが、ケガをするようなことはなかった。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]・ドッチボールをする準備をしながら、個々の子どもたちの遊ぶ様子を見守っていた。 ・本児はこれまでも、集団から離れることはあったが、ケガをするようなことはなく、事故当日も担任も集団から離れることに強く指導はしなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]・全体の子どもたちを見守りながら、主に鉄棒であそぶ子どもたちを見守っていた。 ・本児はこれまでも、集団から離れることはあったが、ケガにつながるようなことはなく、事故当日も担任も集団から離れることに強く指導はしなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・2名の保育教諭の見守りに対し、遊びの範囲が広がった。 ・本児の日頃の姿から、今回も何もないだろうという思い込みがあった。 ・本児は遊びの提案に納得はしたが、「リレーがしたい」という言葉から「走りたい」と思っていたかもしれない気持ちを把握していなかった。
      (人的面)改善策 ・安全が保てる遊びの種類や範囲などを考えて、園庭での職員の立つべき位置について考え、遊びの前に職員間で確かめておく。 ・本児の気持ちや行動に合わせ予測をし、立つべき位置を考える必要がある。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 滑り台の近くで転倒し、すべり台の階段の手すりで下顎を打ち下顎骨折した事故である。本児は日頃からよく動きまわるタイプの子どもである。これまでも集団から離れ自由に活動する姿はあったが、怪我をするようなことはなく、今回は担任も集団から外れることに強く指導はしなかった。 職員対象に日頃からリスクマネジメント研修をおこなっており、職員のリスク意識は高く、クッションマットに砂があがると滑りやすくなるため、毎朝ホウキで掃いたり、カラーコーンを置くことで子どもが走らないような工夫を行っていた。また子どもに対しては、年度初めに固定遊具の遊び方やルールも指導し、予測できる事故や危険な行動についても指導していた。今回、主にハード面と環境面での不備が原因と分析されており、今回の事故を受け、安全保育を行うため、固定遊具周囲への入場制限を設けたり、本児自身への対応の検討が進められている。事故に至るまでの本児の気持ちや行動に着目し、より丁寧な対応が必要である。日常の保育を行う上で子どもの心に寄り添い、個々の子どもの成長発達段階を踏まえての職員の対応が必要である。最高年齢の5歳児の事故ではあるが、遊びのルールについては職員間で再度周知し、事故の再発防止に努めることが必要である。また骨折は治療期間に長期を要し、今回は下顎の骨折であり、時にはかみ合わせの異常など発生し生涯に影響を残すこともある。事故で起こりうる怪我についても職員間で共有し、事故防止に努めることが重要である。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_043888
    データ提供元データ番号 2017_282
    初回掲載年月日 平成30年3月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/05/19