事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 9:50 午前活動中、2歳児14名と5歳児12名で異年齢活動としてしっぽ取りを行っていた。体操をし身体を動かす準備をしてからしっぽ取りを始めた。5歳児がしっぽをつけハイハイか高這いをして逃げ、2歳児はそれを追いかけていた。当該児が他児から逃げようと必死になり、後ろ向きに高這いをして逃げていたところバランスを崩し、転倒する。 10:05 その場で動けずにいたところを目撃した保育士が声をかけ、安全な場所に誘導する。目撃した保育士が当該児の状態を確認する。痛がる部分を触っても腫脹など外傷見られず。立つのを嫌がったため、保育士の隣で座わらせて様子見する。 10:40 教室に戻るタイミングで立つよう促すも状況変わらず、立つことを拒否したため、抱っこで看護師に見せにいく。 10:45 看護師確認する。膝、足首の可動に異常なく、痛がる様子なし。痛がった左脛部(膝下あたり)から足首に向かって触診するも腫脹なく、多少痛がるが逃げたり泣き叫んだりはない。足に体重をかけることを嫌がって、立ちたがらない。当該児に転んだ状況を聞くと、後ろ向きに転んで右足が左脛に当たったとのこと。 10:55 看護師と当該児を連れてきた保育士で.防犯カメラを確認する。当該児の言うように、後ろ向きに転倒しているように見えた。(通常再生)転倒後の痛いという思い込みも考えられたため、疼痛のある部分を保冷剤で冷却して様子見。母に連絡して状況を説明。午睡明け状況変わらなかったら、再度連絡すると伝える。 15:00 看護師が状態を確認する。相変わらず足をつくことを嫌がる。本児が初めに痛がった脛の部分よりも下の部分に腫脹が見られた。皮下出血はなし。受診の判断に迷ったため、保護者に再度状況を説明し受診するかどうか相談。保護者が早めのお迎えで受診することとなる。 17:30 きょうだい児を迎えに来た保護者に受診結果を聞く。骨折との診断だった。 18:30 看護師とその日の活動担当保育士で再度防犯カメラを確認する。(スロー再生)当該児が高這いで後ろ向きに進んでいる最中にバランスを崩し、右足を下にする形で座り込むように転倒していた。(右足→左足→お尻の順で重なっており、全体重が足にかかる状態)
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 26
      クラス構成
      • 2歳児 14
      • 5歳以上 12
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 5
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 5
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 特になし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 下肢(足・足指)
      診断名 左下腿脛骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)改善策 引き続き年2回の研修を行い、危険個所の把握と予防対策をする。前年度までの事故やヒヤリハットの分析をして、各月でどのようなことに気をつけたらいいかなど呼びかけをする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 2
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 2
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 2
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 屋上に敷き詰めている人工芝に、所々隙間があった。防犯カメラを確認した際に、転倒したあたりの人工芝付近が黒く映っていたため、隙間に躓いた可能性も考えられる。
      (ハード面)改善策 人工芝の隙間を早急に埋める。引き続き定期的に点検を実施し、必要に応じて修繕を依頼する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ゲーム中に走って衝突することを避けるために、5歳児にはハイハイで移動するよう指示していたが、当該児含め、高這いで移動する子がいた。5歳児の行動の活発さや逃げるのに必死になる可能性を十分に想定できていなかった。
      (環境面)改善策 ゲーム開始前に注意喚起を十分に行う。テンションが上がりすぎないよう、クールダウンできるような声がけや時間を作る。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもより活発・活動的であった]普段の活動中もテンションがあがると、行動が激しくなることが多い。
      担当職員の動き [対象児から離れたところで対象児を見ていた]全体を見渡していたため視界にはいたが、対象児が転倒した瞬間は見ていない。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]対象児が至近距離にいて視界には入っていたが、その周りにいる2歳児を主に見ていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 当該児のそばに職員がいたが、対象児の動きが普段通りであることと、転倒の仕方もそこまで激しいものに見えなかったため、あまり気にしていなかった。当該児の「後ろ向きに転んで右足が左脛にあたった」という言葉を聞いたあとに、その認識のまま防犯カメラを確認したため、当該児の言葉通りに転倒したように見えた。(防犯カメラはそこまで鮮明ではない)そのため、骨折するほどの転倒の仕方ではないと判断してしまい、すぐに受診に繋がらなかった。
      (人的面)改善策 思い込みをなくして、十分に確認をする。激しい転倒の仕方でなくても、手足の付き方や周りの環境などで大きな怪我に繋がる可能性があることを視野に入れて、検証をする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 遊び方や人数、年齢、遊ぶ上での子どもとの約束事はどうであったかなど、検証や分析が必要である。前年度の事故の振り返りやヒヤリハットの分析を実施しているのでこの事故も事例として取り上げ今後、同様の事故をどのように防いでいくかを園内での話し合いと共有をお願いする。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047216
    データ提供元データ番号 2024_780
    初回掲載年月日 令和7年3月26日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06