事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 本児の体調は良好で、いつも通りおやつ後の戸外遊びをしていた。 15:33 園庭遊びに使う長板(長さ121×幅14㎝×高さ3.5cm)を他児と2人で運び、鉄棒の側面に横向きで掛け、他児と長板の上に乗って遊び始める(板の位置は地面より30㎝の高さ)。 鉄棒を握りながら跳ねたり、足を鉄棒にかけたり(回転はしない)して遊び、ほかの遊びにも行き来しながら板の乗り降りを繰り返す。ケガ等はなし。 16:30 長板上で足をぶらつかせた時に地面に落ち、その際、右足の脛を擦った。 16:32 座り込んでいたところを保育教諭(当該児担任)が発見。近くには担当保育教諭2名がおり、当該児が板にのっていることは把握していたが、それぞれ違う児童の援助をしており、落ちた瞬間は見ていなかった。右足のズボンの上から出血していた為、ズボン裾をまくろうとすると皮膚が大きくめくれていることが分かり、すぐに医務室兼事務室に連れていき、応急処置(圧迫止血)と同時に、病院連絡及び保護者連絡を行った。最初に連絡した病院は医師不在で受診できず、整形外科受診を決め、園長、担任が引率することとした。 16:38 保護者には、担任が母職場に電話したがつながらず、父の職場に連絡。「わかりました。早めに迎えにいけるようにします」と返答があり、17時頃、母より電話が入り、状況を説明し、整形外科で合流することになった。整形外科では約20針の縫合処置となった。 認可・認可外 認可 施設・事業所種別 幼保連携型認定こども園 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 4月 発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃) 発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 異年齢構成 人数 55 クラス構成 - 1歳児 6
- 2歳児 13
- 3歳児 10
- 4歳児 13
- 5歳以上 13
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教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 6 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 6
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 5歳 性別 女 被害者特記事項 特になし -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 ころぶ 発生時の状況 屋外活動中 -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表 事故の転帰 負傷 死因 - 重傷度 負傷 負傷・傷害内容 創傷(切創・裂創等) 負傷・傷害部位 下肢(足・足指) 診断名 右足脛裂傷
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 あり 事故予防研修実施有無 定期的に実施 事故予防研修実施頻度 約10 職員配置 基準以上配置 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 当該日も基準以上の配置で問題はなかった。 (ソフト面)改善策 『学校安全計画』、『保育事故ハンドブック』を保育及び調理職員が読み、事故防止への意識をより一層高める。また、「遊び会議」を定期的に行い、子どもたちの主体的・創造的な遊びについて議論し、そのなかでリスクとハザードを検証し、職員会議・園内研修等で共有する。 -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 定期的に実施 施設安全点検実施頻度 3 遊具安全点検実施有無 定期的に実施 遊具安全点検実施頻度 224 玩具安全点検実施有無 定期的に実施 玩具安全点検実施頻度 224 (ハード面)その他要因・分析、特記事項 当該ケガの原因である木製板の点検が遊具点検に含まれていなかった。 (ハード面)改善策 毎朝の遊具点検に木製遊具を加え、さらに木製遊具及び木材に特化した点検を毎月1回行う。劣化等があれば園長に報告するとともに、全職員が確認できるよう写真類とともに掲示し、修理の予定も記す。点検は職員交代で二人ずつで行い、日常的に安全を意識できるような体制をつくる。また、事故発生後、園庭環境の専門業者により、木製遊具の検証およびビデオによるケガの要因の分析、今後の環境の保全に関するアドバイス等を受けた(●月●日、●月●日)。そのなかで日常のメンテナンス方法を学び、道具を用意し、園内でメンテナンスを行うとともに、年1~2回程度、定期的に園庭環境のチェック及びアドバイスを依頼した。 -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり (環境面)その他要因・分析、特記事項 2台の可動式鉄棒を離れた場所に設置しており、鉄棒で遊ぶ児童の見守りがしにくい状況だった。 (環境面)改善策 可動式鉄棒2台を一か所に移動して定位置とし、見守りやすい環境にした。 -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [いつもどおりの様子であった]仲よしの友だちと三角鉄棒の支柱に板を渡し、一緒に板にのったり鉄棒から離れて遊んだりしていた。 担当職員の動き [対象児から離れたところで対象児を見ていた]対象児が鉄棒に渡した板にのっていることは把握していた。安全に遊んでいたので支援の必要な児童と過ごしていた。 他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]対象児が鉄棒に渡した板にのっていることは把握していた。安全に遊んでいたので他児らと集団遊びをしていた。 (人的面)その他要因・分析、特記事項 対象児が板から落ちる前に板の位置を直し安全を確保し、その場を離れた。板から足を踏み外し落ちるのを止めることができなかった。また、一緒に板にのっている児童がいたことで、板が固定され、足への衝撃が大きかった可能性も考えられる。 (人的面)改善策 長板は、子どもたちの主体的・創造的な遊びの価値でもある。現在は、板の劣化部等のメンテナンス中のため使用していないが、使用にあたっては長板の危険性(落下や挟み込み等の予期せぬ衝撃がかかる場合は大きなケガや事故につながること)を保育者全員が改めて認識し、ヒヤリハット報告等も参考にしながら、その遊びのリスクとハザードを複数で検証する。その上で使用する場合、充分な見守りができない時は子どもにその理由を説明したうえで制限するなどし、他の遊びに誘導する。 -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 夕方の園庭遊び中、移動式鉄棒(2~4名用)と木材とでアレンジした遊具の木材部分を踏み外し落下する際に脛を木材にぶつけ、裂傷を負った事故である。事故発生状況及び事故発生現場について、園関係者と共に確認し検証した。園は事故当時、落下の瞬間を見ていなかったことから園庭に設置したカメラの録画映像をもとに検証を行い、受傷の直接の原因は木材の劣化により生じたフシの突起部が脛に当たったことだとの考えが示された。事故発生の要因として、2台の可動式鉄棒が離れ離れに設置されていたことから、見守りが十分でなかったこと、遊びの道具としての木材の安全点検が未実施だった為、木材の劣化によりフシの突起が生じたことに気がつかなかったこと、(遊びの道具として)木材利用における危険性について職員が共通で認識できていなかったことが挙げられた。改善策として可動式鉄棒2台を1か所に移動して定位置とし、見守りやすい環境設定とし、毎朝の遊具点検に木製遊具の項目を加え、木製遊具及び木材に特化した点検を毎月1回行い、劣化等があれば全職員が確認できるよう掲示することとした。点検は二人で行い、日常的に安全を意識できるような体制つくりをしていくこととし、園庭環境の専門業者よりチェックやアドバイスを年1~2回実施する予定であることを口頭で確認した。現在、木材はメンテナンス中のため使用していないが、今後は、子どもたちの主体的・創造的な遊びを保証するために、リスクとハザードを検討した上で使用する考えで、十分な見守りができない場合は使用しないことを口頭で確認した。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_047228 データ提供元データ番号 2024_792 初回掲載年月日 令和7年3月26日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
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その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/11/06