事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 ●頃 四角に組み立てた大型の●●で遊んでいた。四角に組んでいる中からパネルの縁に上り外側にジャンプして降りようとしたところバランスを崩し下に敷いていたマットの上に転倒した。すぐ痛がり泣き出す。その瞬間を見たクラス担任が本児に駈け寄り、状況を確認する。 ●頃 右腕のあたりに強い痛みを感じている様子から、急いでクラス担任が園長へ報告に来る。園長は状況を見てすぐ病院の受診が必要であると判断する。担任は、本児の母に電話し、状況を説明する。すぐ病院に連れて行くため病院と連絡を取っていることを伝える。 ●頃 副園長は、●●に受診のお願いをする。すぐ受診できるとのことで副園長、担任が本児を病院へ搬送準備をする。母からの電話あり、●●に今搬送することを伝え、病院で落ち合うようにする。 ●頃 病院へ向かう。病院到着 受付し、すぐ整形外科の診察始まる。クラス担任が医師に状況を説明する。レントゲンを撮るのでそちらへ移動する。 ● レントゲン撮影(撮影の順番を待つ間に母親がレントゲン室前到着) ● 診察 (本児、母、担任)医師から、骨折が疑われるのでCT、レントゲン撮影で詳しく調べるとの説明を受ける。 ● CTの結果直後、採血、心電図の検査が増えたことを母から報告を受ける。 ● レントゲン撮影⇒心電図⇒採血 ●頃 副園長より現段階での状況を電話で報告を受ける。(園長対応) ●頃 課長へその旨報告 ● 再診察 (本児、母、祖母、担任)モンテジア骨折との診断。右上腕の橈骨が歪み脱臼を引き起こしている。(骨は折れていない)歪みを押したりしながら戻しギブスで固定することになる。全身麻酔で行う。手配できたら今日中に手術する。ここで出来ない場合は、●●で行うことになるかもしれない。担任より、診断について報告を受けた副園長は、園長へその旨電話連絡する。 ●頃 課長へ状況を報告 ●頃 副園長、担任が園に戻る。副園長が詳しい状況を課長へ電話で報告する。 ●月●日 ●頃 電話で本児の状況を聞く。昨日の夕方無事手術終わり、ギブスで固定している。本児も落ち着いた様子で過ごしているとのこと。 ●頃 術後の経過良く、本日お昼頃無事退院した。と母より電話で報告を受ける。課長に報告 月1回経過観察のため受診 ●月●日 整形外科受診 ギブスをはずす。 ●月●日 整形外科受診 経過は良好とのこと。 ●月●日 今後骨も細いこともあり、1か月、3か月、半年、1年と経過観察を継続していきたいと医師からの見解の報告を祖母より受ける。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 20
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 (右腕)モンテジア骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 12
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項
      (ソフト面)改善策 安全管理委員会での議論内容の全職員への周知徹底に努める。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項
      (ハード面)改善策 遊ぶ子どもたちの年齢、発達を考え、パネルを組み立てたときの高さを低くした。転落に備えて周囲にマットを配置した。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 4.個人活動中・子どものみ
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 保護者が参観していたため、多少気持ちが昂ぶっている様子だった。
      (環境面)改善策 マットを移動するタイミングや、子どもに背を向けないで視界に入るような保育者の動きをするように改善する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]フリー参観日ということで他児の保護者が6名参観していた日であった。   そのため多少気持ちが昂ぶっている様子もあった。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]マットをパネル側に移動しようとして目を離した瞬間の事故であった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他の保育者はボールで遊んでいたり、離れて行ってしまった子を追いかけていったり、それぞれの遊びについていた。 (同じ遊戯室内)
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 保育者1名は同じ場で一緒に遊んでいたが、マットを移動するためちょっと目を離してしまった。
      (人的面)改善策 マットを移動するタイミングや、子どもに背を向けないで視界に入るような保育者の動きをする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 立ち入り検査や勧告、改善命令などの履歴は無し。要因分析もされており、再発防止に務めるよう、口頭でお願いした。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035311
    データ提供元データ番号 2020_273
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11