事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 異年齢の小集団保育で、システムブロック(高さ15センチ、横180センチの平均台)を使用しホールで遊んでいた。 これまで複数回にわたり、同じ遊具で遊んでいたため、保育教諭は見守りができる距離をとり、遊具を配置していた。 本児が遊具に上がった際に転倒し、下に敷いていたマットで横になっているところを保育教諭が見つけた。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 8月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 4
      クラス構成
      • 3歳児 1
      • 4歳児 2
      • 5歳以上 1
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 既往症あり
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 上腕骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 6
      職員配置 基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 担当者は異年齢小集団保育の運営が初めてであるため、定期的に会議を開きカリキュラムを検討していた
      (ソフト面)改善策 今後も継続してカリキュラムを担任等と密に確認し、運営していく
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 使用の都度
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 システムブロック平均台(●●●●●●)の使用方法は適切であったが、保護マットの敷き方が不十分であった
      (ハード面)改善策 遊びなれた設定遊具であっても、転倒等のリスクを考慮し、広範囲に保護マットを敷くようにする
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 遊戯室でマット等を組み合わせた設定遊具を2つ設置したが、設定遊具の内容に対して、職員の配置が少なかった
      (環境面)改善策 発達や姿に応じ、興味やねらいをもった遊具の設定と、その安全を考慮した職員人数を配置する.
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]運動面においても配慮が必要な児童であった
      担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった]1つの設定遊具が大型マットを使用するものであったため、そこに付き、もう一つの設定遊具は少し離れたところから見ていた
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]担当職員とともに大型マットの設定遊具についていた
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 これまで複数回にわたり、同じ遊具で遊んでいたため、見守りができる距離をとり、遊具を配置した。システムブロックの平均台には介助が必要であった。また、遊具の使用に際して、その遊具の性質を児童に説明し、注意を払うようかかわる必要があった
      (人的面)改善策 発達や姿に応じ、興味やねらいをもった遊具の設定と、その安全を考慮した職員人数を配置する
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 遊具を使用する際は、児童の身体・運動能力を考慮し、遊具の数・設置の仕方・保育教諭の付き方を考慮するべきであり、今回はそれが徹底できていない事が要因と考える。今後は全職員への周知徹底と定期的に遊具の設定方法や遊び方や保育教諭等の付き方の確認等が必要である。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_048042
    データ提供元データ番号 2024_1606
    初回掲載年月日 令和7年10月23日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06