事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 ●月●日(●)16時15分頃 ホールにて 16:10 Aは、掃除中であるホールにて、積み木を利用する時間帯ではない時間に(使用中止の目印の布のかかった)複数の大型積み木から、1つを取り出しその上に乗っていたところ、バランスを崩し転倒したのか、ホール掃除をしていたBが、大型積み木の脇で泣いていたAを保育室の担任のもとへ連れてくる。腕を痛がる姿もあり看護師に相談。Cが話を聞くと、ホールの大型積み木から落ち、左腕を痛めたとのこと。手指および腕の可動を確認。 腕を上に挙げたり、手指を動かす事はできた為、保育室でアイシング。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3歳児クラス
      人数 1
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 20
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 0
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 なし
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 複数回
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 園児の特徴を共有し、再確認
      (ソフト面)改善策 職員配置は適切である。常に子供の動きを把握し、伝えあう。園児の精神状態の観察を十分行い職員で共有。保護者へ日頃の園児の遊びの傾向を伝える、家庭の情報を得る。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ・担任間で、園児がどこで遊んでいるかは把握し、共有していた。 ・Aは、掃除中であるホールにて、布のかかった大型積み木に乗っていたところ、転倒し、事故が起きた。 大型積み木に布がかかっているときはお休み(使わない)ということを、当日の朝も幼児全体で確認をしていたが、 その後も、布がかかっている時に遊ぶ園児の姿があり、まだそのことが伝わっていなかった。 こどもたちに伝わるよう、今後も何度も繰り返し伝えていく必要がある。 ・本児は、石や花を探したりのんびりと過ごす事が好きだが、 最近、高いところに登ったり、飛び降りるなど、活発な動きに興味を持って楽しむ姿もあった。 園児の姿や興味を持っていることを担任間で共有し、配慮すべき点をその都度確認することが必要だった。
      (ハード面)改善策 ・今回の事故は、Aがやりたい遊びが見つからず、ホールに行っていた際に起こった事故であった。 こどもたちの興味に合った環境を用意し、園庭や保育室でじっくりと遊び込めるようにする。 ・玩具に布がかかってるときはお休み(使わない/乗らない)ことを、こどもたちに繰り返し伝えていく。                                                        ・こどもの遊びたい気持ちを汲んで、保育士と一緒に目の届きやすい保育室へ積み木を運んで遊ぶようにする。翌日から行ったが、こどもたちも理解し遊ぶことができた。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・担任間で、園児がどこで遊んでいるかは把握し、共有していた。 ・ 大型積み木に布がかかっているときはお休み(使わない)ということを、当日の朝も幼児全体で確認をしていたが、 その後も、布がかかっている時に遊ぶ園児の姿があり、まだそのことが伝わっていなかった。 こどもたちに伝わるよう、今後も何度も繰り返し伝えていく必要がある。 ・本児は、石や花を探したりのんびりと過ごす事が好きだが、 最近、高いところに登ったり、飛び降りるなど、活発な動きに興味を持って楽しむ姿もあった。 園児の姿や興味を持っていることを担任間で共有し、配慮すべき点をその都度確認することが必要だった。
      (環境面)改善策 ・今回の事故は、Aがやりたい遊びが見つからず、ホールに行っていた際に起こった事故であった。 こどもたちの興味に合った環境を用意し、園庭や保育室でじっくりと遊び込めるようにする。 ・玩具に布がかかってるときはお休み(使わない/乗らない)ことを、こどもたちに繰り返し伝えていく。                                                        ・こどもの遊びたい気持ちを汲んで、保育士と一緒に目の届きやすい保育室へ積み木を運んで遊ぶようにする。その他の遊び道具などについても、遊び方、場所について適切であるか観察を十分行う。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]ホールにある大型積み木から飛び降りて遊んでいた
      担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった]3歳児保育室にて、他児の対応をしていた
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]ホールを清掃中であった
      (人的面)改善策 ・今回の事故は、Aがやりたい遊びが見つからず、ホールに行っていた際に起こった事故であった。こどもたちの興味に合った環境を用意し、園庭や保育室でじっくりと遊び込めるようにする。・玩具に布がかかってるときはお休み(使わない/乗らない)ことを、こどもたちに繰り返し伝えていく。・こどもの遊びたい気持ちを汲んで、保育士と一緒に目の届きやすい保育室へ積み木を運んで遊ぶようにする。翌日から行ったが、こどもたちも理解し遊ぶことができた。継続していく事を職員間で共有する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の事故は、高さ50㎝弱の高さから飛び下りた際の骨折事故であり、実際の事故発生時の園児の様子は保育者に目視されていなかったことから、肘の骨折が予測できなかった可能性がある。50㎝弱の高さから園児が一人で飛び降りて遊ぶ行為は、今回の骨折だけでなくその他の部位例えば頭部や顔面、口腔内などの他の部位の大事故につながる可能性が高く、大型積み木が布で覆われている場合は、使用できないとの説明がされていたとのことであるが、3歳児でもあり記憶しておくことも難しいと判断できる。今回の件を踏まえ、大型積み木で遊ぶ際は、保育者の目の届きやすい保育室で遊ぶと決めたことにより再発防止の一助となるが、事故の起きた保育者の目が届かない状態で保管されている大型積み木について、園児が大型積み木に物理的に近づけないようにするなど対応も併せて実施して再発防止に努めてもらいたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_048282
    データ提供元データ番号 2024_1846
    初回掲載年月日 令和7年10月23日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06