事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 ●/●保育士より看護師・主任・園長に報告。(状況確認)                                                                         同日、園長より本部に連絡(状況説明)、本社担当者による状況確認、児童の保護者に謝罪、看護師が受診。(保護者同伴)                                             ●/●保護者に再度説明し謝罪、再発防止策を及び、安全な保育の提供に努める旨報告する。 ●/●に治療が終了する。                                                   
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1歳児クラス
      人数 9
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI その他(種別不明を含む)
      発生時の状況 室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 下肢(足・足指)
      診断名 骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 10
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・午睡時にコットへ移動する際、保育士の配置の擦り合わせをしていなかった。
      (ソフト面)改善策 ・活動中、流動的に動く子どもの行動を予測しながら見守り、安全への声掛けや保育士の配置の擦り合わせを行う。安全に保育ができるよう環境構成を見直す。ヒヤリハットの検討回数を増やし、事故ケガの再発防止に努める。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 随時
      遊具安全点検実施有無
      遊具安全点検実施頻度
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 随時
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ・午睡前に絵本の読み聞かせをした後、子どもが個々にコットへ移動した為、一人ひとりの様子を把握できていなかった。午睡までの導線が曖昧で保育士の立ち位置で死角が出来ていた為、未然に防ぐことが出来なかった。
      (ハード面)改善策 ・午睡前の環境構成を見直し、子どもが落ち着いて次の活動に移行出来るよう保育の内容を変更する。保育士の役割分担を明確にし、安全に活動が出来るように見守る。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・午睡前の環境設定において、保育士よりも先に子どもが自由にコットへ移動し始めており、落ち着いた状態ではなかった。
      (環境面)改善策 ・安全に入眠できる環境を考慮し、子どもとの関わりと、見守りの安全性を確保できるよう、保育士間で情報共有し再発防止に努める。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]保護者より、前日に、家庭で同じ左足の脛を玩具棚にぶつけたので、それが引き金になっているかもしれない旨の報告有。
      担当職員の動き [対象児の至近で対象児を見ていた]職員A→個々にコットへ移動する様子見ていた。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]職員B→子ども1名の衣服の乱れを直していた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・至近距離で見守っていたが、子ども一人ひとりの行動を把握できていなかった。保育士同士が連携を怠り、配置の確認をしていなかった。
      (人的面)改善策 ・コットが敷き詰められた状態で、自由に動き回ることのないように、午睡までの導線を見直す。保育士の立ち位置と姿勢も検証し、子どもに目が行き届くようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント R●年●月●日に園長が代わり教育・保育施設等事故報告を●●区に堤出することを新園長が知らなかったため堤出が遅くなってしまったとのことだった。 ・特に骨折につながるような原因はなく、電話で聞き取った時には本児の体勢が悪く座った時に体重がかかったためではないかと言っていた。 ・子ども達に対しての見守りや声かけ不足、保育者の立ち位置や午睡までの動線の悪さなどが要因として挙げられている。園長からは園内で起きた2件の骨折について原因を話しあい、改善案をたて職員で共有、周知徹底するとのことだった。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_048373
    データ提供元データ番号 2024_1937
    初回掲載年月日 令和7年10月23日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06