事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10：30　保育園入居ビル内を階段にて２階～４階へと散策開始。（園児3名に対し保育者2名が手を繋ぎ行動） 10：40　4階の入居テナント見学後、保育者の「次、行こうか」の声掛けに反応した本児が階段方向へ走り出した。（この時は本児と手を繋いでいない状態）すぐに追いかけるが、追い付けず4階階段手すり部の隙間より階下の3階踊り場へ転落。すぐ駆けつけると本児が仰向けで倒れた状態で泣いていた。意識はあり手足は動く。 10：45　園に戻り救急車を要請。本児の額右こめかみ部にたんこぶを確認し、冷やす。この時、一時顔面蒼白となり泣かなくなるが、保育者の呼びかけにより再度泣き出す。 10：50　救急隊が到着し、車内にて外傷確認を実施し、病院へと搬送。 11：00　病院到着後、CT検査開始。頭蓋骨骨折と診断される。　 16：00　再度CT他検査を実施し、骨折以外の異常はみられなかったが、当日は大事をとり入院となる。 翌日　再度のCT検査により、骨折以外の異常がみられないとの事で、退院となる。 病状：頭蓋骨の骨折
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 小規模保育事業（Ａ型）

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      発生時間帯 10時40分頃
      発生場所 入居ビル4F　階段付近

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 0歳児
      人数 3名
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2名
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2名

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 １歳
    性別 男

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 　　　　　　　　　　　　　　　　　　・散歩に際してのルート確定がされておらず、園独自の事故防止マニュアルの整備ができていなかった。
      （ソフト面）改善策 ・園の施設、周辺環境をふまえた事故防止マニュアルを整備する。　　　　　　　　　　　　　　・保育会議により、園内・園外における危険箇所の再確認を行うとともに、散歩コースの統一化を図り、職員間の情報共有及び周知を行う。　　　　　　　　　　　

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 　　　　　　　　　　　　　　　　　　・上階（3階以上）の階段付近に設置されている手摺は、幅47.5㎝×高さ88.0㎝のもので、子どもが簡単に通り抜けられるものであった。
      （ハード面）改善策 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・入居ビル内の散策は禁止とする。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・散歩ルートの明確な基準がなかった。
      （環境面）改善策 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・園外活動の際の行き先、及びルートについての情報を職員間で共有する。　　　　　　　　　　・初めて行く場所は勿論の事、環境の変化等、事前確認を怠ることなく、安全確認の徹底を図る。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・上階の状況を確認せずに、ビル内散策を行った。　　　　　　　　　　　　　　・行動中、担当保育士が本児と繋いでいた手を離してしまった。 ・入居ビル上階の設備等、安全面についての確認が出来ていなかった。
      （人的面）改善策 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・保育者は、あらゆる危険を予測し、園児から目を離すことなく、しっかりと手をつないで行動する。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　・職員間においても声を掛け合い、周囲に十分注意を払い行動する。 ・入居ビルは一般のテナントビルの為、上階へは立ち入らない。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 当該事業所は、会社統一の危機管理マニュアルを使用していたが事故防止に関する明記はなく、事業所として、園外保育に関する明確な基準を定めていなかったことが事故の原因と考えられる。 重大事故が起こった事実をしっかりと受け止め、改めて職員の意識改革を行うこと、事故防止マニュアルを整備し、園内外における安全確認の徹底を図り、事故の再発防止に努めることが必要である。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_030625
    データ提供元データ番号 H27_2015_250
    初回掲載年月日 平成28年3月31日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

落ちる/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午後4時負傷 おやつ後、園庭で遊んでいたが、他児の保護者がお迎えに来たので園児の伝達をするため、保育者が階段を上がりテラスに行った。その後を追ってきた本児が階段の下から2段目からバランスを崩し転落をした。転落をした場所に砂場用プラスチック熊手が落ちていて、その玩具に口元を打ち出血および歯牙動揺がみられた。 （応急処置と対応）直ちに、受傷部位を止血し看護師不在のため副園長が受傷状況の確認をする。右上A動揺が著しかったため近医の歯科医院へ運んだ。 （医療機関での処置内容）保護者同意にてCT施行し、歯牙破折はなくボンド固定をした。翌日登園時、自宅でボンド固定が外れたと伝えられ、保護者希望によりかかりつけ医へ受診する。再度CT施行し、しっかり固定するため左右の歯連結してボンド固定をした。5日後再診し、固定箇所確認する。異常みられなかった。休み中にボンド固定が外れたが、かかりつけ医は休み明けからのため休み明け再診し、再度ボンド固定をした。その5日後再診、連休中にボンド固定が外れたため、プラスチック樹脂にて固定をする。その後自宅にて一部欠け、再診しプラスチック樹脂にて再固定する。 （保護者対応）帰園後保護者に連絡し、治療内容及び検査結果を伝え、医師より受けた注意事項を保護者に伝えた。お迎え時や翌日の登園時にも看護師及び園長、担任にて謝罪し再度治療内容等を伝えた。

落ちる/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    2階建て遊具の2階部分に1歳児3名が上がっており、保育士が1名ついていたが、2名ほぼ同時に降りようとして対応しきれず、本児が140ｃｍの高さから45度ほどの傾斜で上下4か所固定で貼られている縄梯子最上段（地上から120ｃｍ）ほどの高さから足を滑らせ落ち、1階部分（地上から50ｃｍ）の床に上顎を打撲。

落ちる/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前7時35分頃、保護者Ａ3歳児クラスの兄弟と登園。特に変わりはなく午前のおやつを食べ終えて、園庭に出ると、大型遊具にのり繰り返し、階段を登ってはすべり台で降り楽しんでいた。近くに保育士がいて時折声をかけながら見守っていたが、階段（丸太）を登っていると4段目で足を滑らせたようでバランスを崩し、階段にお尻、背中を打って地面に落ちた。地面に落ちるとすぐに本児も泣いていたが、近くにいた保育士がすぐに駆け寄り抱きかかえて起こす。背中を打ったように見えたので、衣服をたくし上げ背中の状態を見るが異常はなく、続いて体全体を見るが特に変わった様子は見られないと判断した。抱いていると気持ちも落ち着いて泣き止んだ。しかし、食事の時になると左手をあまり使おうとしないので（全くではない）「痛い？」と聞くと泣いて頷くが「どこ痛い？」と聞くとどこかは答えられず、眠そうな様子が伺えたので、抱っこするとすぐに寝ついてしまった。午睡をし起きてから、おやつでお茶の入ったコップを左手で持って飲んだり、園庭に出てままごと遊びを楽しみ、左手にスコップを持って砂をすくったりして遊ぶ姿が見られた。降園時迎えに来た保護者Ａにその旨を話し、家庭で変わった様子があったら、すぐに園長に電話下さいと伝え帰った。午後5時過ぎ帰宅し、午後6時前園長に保護者Ｂから電話あり、家庭で痛がるので病院に連れて行ってみる。ということで、園長も病院に向かう旨を伝えた。先に園長が病院に着き、受付をしこれまでの経過を話し、受診したところ、骨折していた。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:50　母親が本児を抱っこして登所して来た。玄関扉に行くまでに4段の階段があり、一段目の階段に躓き転倒した。本児は後頭部をぶつけ、泣いた。近くにいた所務が事務室にいる看護師を呼んだ。看護師と所長で親子のもとへ玄関まで行き、状態を確認するため事務室へ案内した。事務室の医務ベットに本児を支えながら座らせ、打撲箇所を確認。赤みや腫れはなかったが、すぐにタオルで包んだ保冷剤で冷やした。本児は泣いていたが、母親に抱っこされると徐々に泣き止んでいった。明らかな外傷はないが、コンクリートに頭をぶつけているため、受診をすすめ、市内の脳神経外科の情報を提供した。 10:30　保護者が本児を連れて●●脳神経外科を受診し医師から「特に問題なし」の診断を受ける。 15:30　帰宅後、本児がいつもより動かず右手を使いたがらないことに母親が異変を感じ、●●整形外科を受診したところ、右の鎖骨が折れていることが分かった。コルセットを付け安静にし様子を見ることとなった。完治に2か月かかるとのことだった。

ころぶ/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:50　夕方の合同保育のため、2階保育室から1階保育室へ移動していた。後ろ向き、四つ這いで階段残り2段まで下り、保育者が油断して目を離した際に転倒。手を出したが間に合わず、左肩から着地した。 17:00　主任保育士と保育士の2名で外傷がないか確認。左右の腕が上がるかの確認を行った。普段より長めに泣いていたが、夕方ということもあり経過観察。抱いていれば泣かなかった。 17:56　母親が迎えに来て、状況説明した後、降園した。 【翌日】 母親から、「左腕を使っておらず触ろうとすると嫌がる様子がある。」と電話にて報告を受けた。園にて受診し、左鎖骨の骨折（全治3～4週間）が発覚した。固定バンドを使用し、1週間に1度レントゲン撮影にて回復の状況を確認していく。

落ちる/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当日は、発熱を含む健康に留意することもなく登園し、屋内で通常の保育を行った後、屋外活動（遊具等での遊び）に移行した。午前11時10分ごろ、本児が園庭にある大きな滑り台の階段を同じクラスの男児の後から登っていて、残り3段で滑り台の上にたどり着く所で、バランスを崩し、手すりの隙間から落下し、仰向けに倒れた。

ころぶ/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前9時45分頃、散歩に行くため、玄関前に子ども達が集まっていた。よそ見をしながら歩いていた本児が、階段の手すりに頭をぶつけ転倒。転倒した際に前額部を階段の縁にぶつけ、3㎝程度の裂傷ができ、裂傷部分から出血する。前額部の出血が止まらず、事務所へ応援要請。救急車要請し、救急車到着まで圧迫止血する。救急隊員到着後、検温、血圧測定するが、異常初見は見られない。救急隊判断により、縫合の可能性が高いとのことで形成外科のある病院に搬送される。看護師より事故の状況、本児の状態を保護者に伝え、謝罪。救急車で搬送される病院名を伝える。搬送先の病院に保護者到着後、診察。形成外科にて前額部の離開部分を縫合。その後、脳外科で診察。ＣＴの必要性はないと医師の判断あり、裂傷部分の軟膏のみ処方され経過観察。 【●月●日】再診。創部の抜糸実施。創部の保護テープが処方される。 【●月●日】再診。創部に赤みがあるため、ケロイドにならないように皮膚の保護クリームと保護テープが処方される。 【●月●日】再診。創部の問題はなし。保護テープは継続。 【●月●日】再診。当該外傷は治癒として通院終了。

落ちる/1歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時から機嫌も良く、園庭を歩行したり、砂遊びをしたりしていた。椅子につかまり立ちをし、上り板に移動中、手がはずれ落ちた。その時、おでこにかすり傷を負う。その後、泣いたり泣き止んだりだったので触診し様子を見たが、原因はわからず、様子を見て保護者に引き渡した。翌朝、歩行せず保護者が受診した。

落ちる/１歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    通常通りに登園し、通常通りに過ごしていた。午睡もいつも通りにとり、ご機嫌に起きたばかりだった。本児はよく笑い、手を振ったり意志表示も見せていた。 14:30　0歳児保育室では離乳食をすでに食べている子とちょうど、離乳食に送られた子3名と保育士3名。隣のプレイルームに本児が目覚めてちょうど連れてこられた時に事故が起きた。 14:40　病院や保護者への連絡。 14:50　病院へ行くため保育園を出発した。事故発生時、本児を抱っこしていた保育士が外向きに、本児の両足の膝の下に保育士の両腕を入れるように抱っこしていた形で、事務所の職員に顔を見せにいった瞬間、保育士が左から顔を覗き込み、本児は右側に倒れこみ、頭から落下した。右腕で支えようとしたが、支えきれず、頭から落下し床に頭を打ったと思った。 15:50　通院では頭は問題ないとのことで、帰園。 16:00　おやつを食べ、お迎えまで入眠。 16:30　祖母のお迎えで帰宅した。 【●月●日】 01:30　寝返りやハイハイ、つかまり立ちをしないということで、園長携帯に連絡があり、●●病院へ通院。その時点でも頭を打ったという保育園からの連絡だったので、問題ないと帰宅。 10:30　次の日の朝になっても同じような状況が続き、再度小児総合病院へ通院。足のレントゲンを撮り、大腿部骨折が判明。 落下時、頭から落ちた姿から、頭を打ったという認識が強く残り、脳神経外科を受診したが、1．3メールという高さ（次の日高さを図った）からの落下という点で、頭だけでなく全身の状況をくまなく診て、はっきりとしてことがわからなくてもピンポイントの専門医ではなく、●●病院への受診を選ぶことが望ましかった。 【第2報】 【●月●日】大腿部骨折の診断後、ご夫婦（本児も一緒に）で保育園に来園し事故の状況を説明をする。 【●月●日】2回目の通院に引率。ドクターからの説明では安静だけれども、保育園でそれが守られるのなら、保育園に行くのは良い。保護者から、今後保育をする場合の登園から降園までの時間の1対1の保育が可能なのか、またその保育の内容、事故当時の子どもの人数と保育配置、頭を打ったという保育園側の判断について、どうしてそうなったのか？など、複数質問があった。 【●月●日】3回目の通院。状況を伺う予定。●日に保護者から事故の関する件で質問を受けたので、その説明をする予定。 【●月●日】個別保育開始予定。 【●月●日】当該児童保護者と面談（17:00～18:00）保護者からどうしてこのような事故になったか、細かな質問を受けひとつひとつ答える。今回の事故を受けて、事故原因から現場指導を徹底していくことをつたえる。保護者から本日（●月●日）の通院も経て主治医より2週間は安静をとのことなので、●月●日に受診の後に保育の再開は考えたいとのこと。 【●月●日】包帯がずれてしまうため通院を保護者がしたというお知らせを受ける。包帯がずれることで、骨のつき具合が心配とのだったが、レントゲンを撮り医師からは、骨がずれたりしている様子はないとのこと。通院の予定が●日から●日になったため、保育園へは●日の通院結果により決めたいとのお知らせを受ける。 【●月●日】通院（当保育園看護師同行）骨のつき具合は順調で、包帯のまき直しも家庭と保育園では看護師が行ってよい。つかまり立ちは厳禁だが、包帯をした状態で足を引きずるとは思うがずりばいはしていいとのこと。医師の話から、●日より保育を再開。保育をする上での注意点を医師と家庭での様子をうかがう。 【●月●日】慣れ保育のつもりで短めの保育を行う。 【●月●日】看護師が中心について個別対応。通常時間保育開始。 【●月●日】通院（看護師同行）骨の形成も順調であるが、ギブスはつけておいて、まき直しをしながら固定。膝をつかない様に引きずる程度あればハイハイは良い。経過は順調だが完治まであと2か月ぐらい。これまで通りの注意点を守りつつ、個別保育継続。次回の通院は●月●日（看護師同行予定）

落ちる/１歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    ●　1歳児クラス14名を保育士3名が引率し園を出発。目的地の道路を保育士と道路南端まで散歩。 ●　道路南端を折り返し。保育士と自由に景色を見ながら散歩。高月齢児7名と保育士1名が先頭に立ち、保育士2名と低月齢児5名が続く。基本的に高年齢児は手を放し、低年齢児は手を繋いでいた。 10:40　当該児が保育士から若干離れて側溝上の鉄板に乗り側溝を見ていたところ、左肩から側溝に転落。付き添っていた保育士が駆け寄って抱き上げ、そのまま汚れを払い怪我等の有無を確認。すすり泣いていたが怪我がないことを確認し、進行方向に向かって当該児を降ろして手を放したところ、当該児が左斜めに2～3歩走り出し、保育士が止めようとするも間に合わず再度、身体の左側から側溝に転落。口を負傷して出血が見られたため、園に連絡し応援を要請。保育主任が現場に向かい、当該児を抱いて帰園。副園長他2名が視診し、上唇からの出血と上前歯が曲がっているように見えたため歯科医受診を判断。 ●　母親に連絡。事故の報告と謝罪し、園医である●●歯科受診を相談し承諾を得る。 ●　●●歯科受診。口腔外科での処置が必要と診断され、●●病院を受診することとなり、母親に報告。 ●　父親から入電。事故経緯の説明と謝罪。 ●　主任が運転する車で●●病院に到着。保育士1名が当該児の介助のため同乗。 ●　母親が合流。口腔外科を受診。歯がずれないよう装具で固定し、歯茎を縫合する。週一度●●病院を受診することとなる。全治3か月と診断。 ●　受診終了後、主任他1名、母親と別れ帰園。 ●　副園長、主任、保育士1名が保護者宅を訪問し、状況説明、今後の対応について説明し謝罪。 ●　●●病院受診に職員同行し、次回●に装具を外す予定。その後は、月1回●●病院で経過観察するとともに、自宅近くの歯科医で治療を継続する予定。永久歯への影響は不明。