事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午前8時半頃に母・兄と元気に登所する。8時45分ごろホールで巧技台で遊んでいた。はしごを渡ろうと巧技台の上で待機していた。(高さ30㎝位)前にいた他児が渡り、自分も進もうとして動き出そうとしていたので待つように声を掛けた。行きたい気持ちが強く、進もうとした時、足をはしごに掛けそびれ落下。上手く手が出ずはしごの棒の部分に口、前歯をぶつける。出血が見られたので止血処置し、事務所まで行く。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 1月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 20
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む)
      診断名 外傷性亜脱臼
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 2~3 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 今年度懇談会当日(参観)の怪我が2回目であった。1回目の怪我発生時に職員全員で反省会を設けて発生状況の振り返り、再発予防策について十分に意見交換した(子どもの様子がいつもと違うので安全にはいつも以上に注意し遊びの設定をする)。しかしながら同じような状況での怪我の発生となってしまった。
      (ソフト面)改善策 懇談会当日は子どもたちは保護者がおり、嬉しい気持ちから気分が高まる傾向にある。そのため安全の確保に十分配慮し遊びの設定をしなければならない。子どもの状況を確実に捉え、安全な遊びを設定する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 適宜 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 1 )回/2年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 適宜 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 使用していたはしご、巧技台は新しいものであり不具合はなかった。子どもたちの上履きの底が濡れているようなこともなかった。
      (ハード面)改善策 特になし
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 遊びの難易度から考えると、はしごにはパート職員でなく担当がつくべきであった。
      (環境面)改善策 ・はしごを出す前にしっかりと使い方の説明をせずに遊び始めてしまった。事前に全体に知らせ、注意しようとする意識を持たせていく。巧技台が低かったので渡れると思ってしまったこともあり、一人ひとりの状況を掴み危険がないか担当間で声を掛け合うと良かった。 ・本児は転ぶことも多く、手足の力も弱い。発達状況を把握している担当が付いた方が良かった。今後、遊びの中で危険を回避する力をのばしていきたい。 ・当日、保育参観の保護者もいて子ども達が興奮している状況だった。受け入れの時間と重なっていたのでクラスが揃ってから活動を始めるようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]懇談会のため4名ほどの保護者が保育参観していた。嬉しい気持ちから子どもたちは気分的に高まっていた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]該当なし
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]パート職員がはしごについており、怪我の発生状況を見ていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (人的面)改善策 子どもの状況を一番良く把握している担当職員が、難易度の高いはしごにつくべきであった。子どもへの適切な声かけや、事故予防の対策がとれたかもしれない。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント マニュアルの整備と共に、事故防止に向け事例検討等の取組みも積極的に行っているところである。今回の事故は、朝の受け入れの時間帯であったこと、活動前の事前説明が不足していたこと等いくつかの要因が考えられる。本児の特性の理解や情報の共有も更に必要と考える。保育所においては、様々な場面において事故を発生させない環境作り、個々の運動発達や特性を把握した中で細心の配慮が求められる。さらに安全保育に向けての環境作りや、職員の意識向上、再発防止に努めたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_034922
    データ提供元データ番号 2019_1348
    初回掲載年月日 令和3年9月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11