事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 ●/●(●)10時10分、本園複合施設の●●児童館に遊びに行く。10:30●●児童館遊戯室にて巧技台を利用した滑り台の階段を一列に並んで上がっていた。巧技台に保育士が補助するためについていたが、他の遊具の片付けをするために離れていた保育士が、子どもの所に補助で着く前に、子どもが遊びだした。すぐに補助の保育士がついたのだが、保育士間の確認ができないまま遊びはじめてしまい、本児が巧技台階段(高さ38㎝)から足をふみ外し転倒。左体側を床で打つ。事故発生後、保育士が看護師に報告。看護師が左肩から左腕を触診。赤みはなく脱臼はしてなさそうであるが看護師が事務室にて肩あたりを冷やしながら様子を見る。特に痛がったり、泣いたりする様子は見られないが、左腕をだらんとして使わない。保育室に戻り保育士に抱かれて食事をするが、左手を使おうとしない、力が入っていないので、再度、看護師に伝え触診。先ほどより左ひじが腫れているように思われる。患部を冷やし母親に連絡。14時かかりつけ医の●●クリニックを、母、担任同伴で受診。レントゲン撮影の結果、骨に異状なしとの診断。しかしその後も本児が左ひじに違和感を感じている様子なので、母親が帰りに、かかりつけの●●こども医院を受診。脱臼はしていないとのこと。一晩様子を見る。 ●/● 左腕を使おうとせず、痛がるので、再度、●●こども医院を受診。紹介状を書いてもらい●●整形を受診。レントゲン撮影の結果、左ひじにひびがはいっているとのことで、ギブスで固定する。一週間後に再受診し、腫れが引いていたらギブスを外すとのこと。 ●/● ●●整形を再受診。まだ腫れがある。ギブスは外すが左腕に添えるように反面のみ残して軽く固定(シーネ固定)。 ●/● ●●整形を受診。まだ、左肘の腫れが残っているとのこと。●月●日か●日に再受診予定。 ●/● ●●整形を受診。まだ、左肘の腫れがまだ残っているが、家で入浴の時など、シーネ固定を外した時に、肘を動かしてみてくださいと言われたとのこと。●/●受診予定。 ●/● ●●整形を受診。レントゲンを撮る。シーネ固定は外してもよいとのこと。●日に受診するよう言われたとのこと。 ●/● ●●整形を受診。このまま、特に変わった様子がなければこれで、受診終了とのこと。 認可・認可外 認可 施設・事業所種別 認可保育所 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 4月 発生時間帯 2.午前中 発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 2歳児クラス 人数 14 クラス構成 -
教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 4 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 2歳 性別 女 被害者特記事項 なし -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 ころぶ 発生時の状況 室内活動中 -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表 事故の転帰 負傷 死因 - 重傷度 負傷 負傷・傷害内容 その他 負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指) 診断名 左肘関節打撲捻挫・左上腕骨顆上骨折の疑い
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 あり 事故予防研修実施有無 不定期に実施 事故予防研修実施頻度 12 職員配置 基準以上配置 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 年度初めの活動に関して、確認の共有ができていなかったと考えられる。 (ソフト面)改善策 常に危機管理の意識を持つように、職員間で研修等を継続し、学び合う。 -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 定期的に実施 施設安全点検実施頻度 12 遊具安全点検実施有無 定期的に実施 遊具安全点検実施頻度 12 玩具安全点検実施有無 定期的に実施 玩具安全点検実施頻度 毎日 (ハード面)その他要因・分析、特記事項 特になし (ハード面)改善策 施設等には問題がなかったため。 -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり (環境面)その他要因・分析、特記事項 普段、使い慣れていない遊具使用時に子どもの動きを予測できず、職員間の周囲の状況確認も不十分であった。 (環境面)改善策 遊びはじめる前に、遊具使用時の予測される状況を保育士間で共有し確認しあい、遊具使用の補助をする。 -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [いつもどおりの様子であった]前にいる友だちを周り込んで進もうとしたため足を踏み外した。 担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった]対象児の近くで見守っていたが対象児が落下する瞬間には本児が保育士の後方部にいたために見れていなかった。 他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]巧技台に保育士が補助するためについていたが、他の遊具の片付けをするために離れていた保育士が、子どもの所に補助で着く前に、子どもが遊びだした。それに気づいた片付けをしていた保育士がすぐ補助に入った。 (人的面)その他要因・分析、特記事項 巧技台に保育士が補助するためについていたが、他の遊具の片付けをするために離れていた保育士が、子どもの所に補助で着く前に、子どもが遊びだした。すぐ、補助の保育士がついたのだが、保育士間の確認ができないまま遊びはじめてしまった。 (人的面)改善策 今年度初めての児童館。活動内容や、保育士の動きを綿密にうちあわせをしておけばよかった。しっかりと各保育士が補佐についてから活動を始めればよかった。 -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 普段から子どもが使い慣れている児童館での活動ではあるものの、遊具などは普段の保育では経験が少ないものであった。また、年度初めでクラス担任が替わるなど、体制が替わった中の事故であった。職員同士の連携を緻密に行うこと、常に予期される危険性を念頭において遊びの補佐や見守りを行うようすることを指導した。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_046849 データ提供元データ番号 2024_413 初回掲載年月日 令和6年11月27日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
類似の一覧表 -
その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/11/06