事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:10 母親とともに登所。変わった様子なし。 10:10 屋上遊技場で、氷鬼と遊具の2つのエリアに分かれて遊んでいた。本児は氷鬼に参加し、鬼役になり友だちを追いかけていた。遊んでいる途中で、本児が出血していることに気がついた他児が、担当に知らせたことから事故を知る。担当の1人が保健室に本児を連れていった。本児は左額から出血があった。傷の状況を確認すると、左額にV字型に横4mm深さ1mmの裂傷あり、ジワジワと出血がみられた。また、右眼上に出血を伴わない擦過傷がみられた。目撃した子どもと、本児から聞き取りをすると、本児が鬼役をして友だちを追いかけた際、右側のフェンスの存在に気付き、ぶつからないようフェンス前でしゃがむが、勢いがあったため、フェンスにぶつかったとのこと。ちょうどしゃがんだ位置にフェンスの継ぎ目があり、その部分の形状と傷が一致した。 10:30 母親に看護師より電話をし、発生状況を伝える。深さのある傷であるため、小児でも縫合の処置ができる病院受診を提案し、できるだけ早い受診が良いと伝えた。母親からは、「迎えは午後になるが、受診の立合いをしたいため、受診はせずに待っていて欲しい。」と要望があった。創部はガーゼ保護し、母親の迎えまで保健室で経過を見た。 13:30 母親の迎えあり。母親と相談し、受診先を決定し午後4時に予約を入れた。本児は一旦降所した。 16:00 保育所看護師と待ち合わせをし、受診する。医師から、深さのある傷であり、縫合をした方が良いと言われるが、本児の抵抗が強いため、縫合するにはリスクがあるとも言われる。母親の判断で、保存療法となる。消毒後、デュオアクティブ貼用。1日1回創部洗浄後、デュオアクティブを貼り替え、1週間後再診の指示を受ける。デュオアクティブが剥がれた時は、再度貼り直すよう、保育所へ指示があった。 【1週間後】 母親と本児で再受診。指示事項継続。1週間後再受診の指示あり。2週間後、母親と本児で再受診。傷はふさがっており、マイクロポア貼用に変更となる。 【1か月半後】 母親と本児で再受診。再受診後の休み明け 母親から傷口に紫外線が当たることを防ぐため、保育所でもマイクロポア貼用を2か月続ける指示があったことと、当日の受診をもって通院は終了したとの報告を受けた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5.4歳児クラス
      人数 23
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 4.創傷(切創・裂創等)
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 顔面裂傷
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(1~2)回/年
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 特になし。
      (ソフト面)改善策 事故があった場合は速やかに職員間で情報を共有し、対策を立てるなど再発防止に努める。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(適宜)回/年
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(1)回/年
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(適宜)回/年
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 屋上遊技場が濡れているようなことはなかった。
      (ハード面)改善策 特になし。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 2つの遊びを設定するには、十分なスペースとは言えなかった。
      (環境面)改善策 氷鬼など集団遊びをする時は十分な広さを保ち参加する人数に留意すると共に、職員も複数で見守れるような体制をつくる。フェンスがあることを子どもが意識できるよう、フェンスの手前に目印をつけスピードを落とせるような環境設定を行う。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 日頃の様子と変わりなし。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]全体把握しながら、ウエイブバランス平均台の方に付いていた。ぶつかった瞬間は見ていなかった。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]氷鬼についていたが、ぶつかった瞬間は見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 特になし。
      (人的面)改善策 全体把握が十分に取れるような体制で、適宜危険がないか、職員同士、声をかけ合い確認する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故防止におけるマニュアルを整備し、事故予防に関する事例検討、危険箇所の確認・共有を積極的に行っているところである。 今回の事故は、屋上遊技場という狭いスぺースで2つの遊びが設定され、保育士の予測以上に児童の走りに勢いがあったことが原因となり、起きた事故であった。見守りの徹底や事前の声掛けがある中では防げた事故だったように思われる。 保育所においては、事故後フェンス前に目印を付ける等、対策を施しているが、今後も遊びの設定や、施設内の安全点検を行い、様々な場面において事故を発生させない環境作り、個々の行動の特性を把握した中での連携、職員の意識向上と再発防止に努めたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037984
    データ提供元データ番号 2021_1291
    初回掲載年月日 令和6年3月4日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11