事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:00　公園そばの広場で遊ぶ予定であったが、機嫌が悪く、歩くことをぐずる子どもがいたため、これ以上の移動は難しいと考え、管理事務所玄関前で遊ぶことにした。玄関であるが、イベント開催時以外は人の出入りがないところなので、乳児が遊び場所にすることがあった。 10:20　10名全員で玄関西側のスロープや階段の昇り降りを楽しんでいたが、本児ともう1名が20メートルくらい離れた東側のスロープに走って行ってしまった。2名を呼び寄せるために保育士Ａが「どっちが先に戻ってくるかな。」と声をかけながら近づいて行った。2名の園児とも、それに応えて走って戻ってきていた。本児は階段沿い（0段目）歩道部分、もう1名は最上段である3段目玄関アプローチの広い場所を走って戻ってきていた。2名に声をかけて連れ戻そうとした保育士Ａは、10メートルほど進んだ地点で残りの8名の様子を確認するため振り返る。再度2名のほうを見た時には、すでに本児が階段1段目に両手をつき四つ這いでうずくまっており、本児のそばに駆け寄る。もう1名の保育士Ｂは8名の集団から目を離せなかったため、保育士2名ともが事故の瞬間、どのような打ち方をしたのかを見ていない。階段を上ろうとした際、または排水溝かブロックの隆起につまずいて転倒した可能性が高い。 10:25　口元から出血していたため、ティッシュで口全体を抑えるようにして止血。5分ほど経過し、おさまってから口腔内を見た時に、右前歯が見えないことに気付く。すぐに園に電話連絡。移動のための応援要員2名とともに帰園する。 10:30　受傷の電話連絡を受けた直後に、施設長は嘱託歯科医に連絡し診察の依頼を行う。 10:50　嘱託歯科医の診察。担任保育士が同行し状況の説明を行う。保護者は嘱託歯科医の診察途中から合流。レントゲンで確認後、大きな病院での受診が必要ということで●●病院を紹介され、その日の午後に受診。右前歯陥入。右隣の歯は破折、左前歯は動揺、3本を固定する処置を受ける。3本とも神経の損傷があり、早期の乳歯脱落の可能性とその後の永久歯への影響が懸念されるという診断を受けた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 10
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ２歳
    性別 男

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 歯の外傷、歯の破折　外傷性歯の亜脱臼

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 12
      職員配置 1.基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 活動場所の選定のしかたについては、クラス担任の裁量が大きい。　
      （ソフト面）改善策 クラスの状況に応じて、屋外活動場所ごとに配置人員のめやすをつくる。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 2.不定期に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度 　随時　　
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 　毎日　　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 転倒した箇所近くがブロック敷きの歩道で、隆起や排水溝があった。それにつまずいた可能性がある。本児から離れた場所にいたこともあり、危険箇所としての認識ができていなかった。園庭ではないため、細かい危険個所のチェックが難しかった。
      （ハード面）改善策 こどもが遊ぶ（通る）場所として適しているかどうか、今まで使ってきた公園や遊び場所・散歩のコースについて、あらためて安全点検・検証をおこなう。また、定期的にこれらの点検をくりかえし行う。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 年齢的には、こどもが自分の好奇心のままに保育士の手が届かないところにいってしまうことがある。クラス内児童の発達の傾斜も大きい。
      （環境面）改善策 そのクラスの児童の発達状況に合わせ、見守りの人員を増やしたり、安全性の高い活動場所を選ぶようにする。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた] 　 声かけで集団のほうに戻ってきていたので、途中で本児らに近づくのを止め、ふりかえって残っている8名の集団のほうをみた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 保育者の周りにいるこどもたちの見守りを行っていた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 ちがう場所に走り出した本児らを見た時に、どちらの保育士が追いかけるべきか、と一瞬のためらいが生じたため、手の届かない範囲に行くことを止められなかった。
      （人的面）改善策 人員を増やしたり安全性の高い活動場所を選び、子どもとの距離が離れすぎないように気をつけて見守りを行う。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 園での振り返りにもあるように、特に園外での保育においては、緊急時の対応ができる職員数を確保し、事前の下見で安全が確認できた場所のみで活動を行うよう、徹底していただきたい。また、歩く距離が年齢に合っているか、無理のない計画であるか、複数の職員で検討した上で散歩を実施し、こどもの機嫌が悪くなったり暑かったりした場合等、状況によっては散歩を中止し、帰園するという判断も必要である。今後の散歩のあり方について、職員間で話し合い、情報共有し、安全な保育にあたられたい。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_040242
    データ提供元データ番号 2022_1812
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ぶつかる/2歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    全体の活動内容：1歳児クラスを2グループ毎に分け、階段を四つん這いで後ろ向きに降り園庭遊びに向かおうとしていた。 保育従事者のいた位置、行っていた役割：3、4人の子ども達の間に1人ずつ入り、落下に注意しながら先導・見守りを複数名で行っていた。先導して先に降りた子とも達4人を座らせていたのが1人。中間の子ども3人を前方向から手を広げて落下防止しながら見守っていたのが1人。後ろから降りてくる3人を同様に見守っていたのが1人。 当該児童の様子・活動状況：階段を自分で四つん這いになり後ろ向きに降りていた。一度他児の様子が気になり周囲を見渡したが、再度自ら降りようとしていた。 他の園児の様子・活動内容：保育士の声掛けに合わせ、落ち着いて階段を四つん這いで後ろ向きに降りていた。 【時系列】 09:20　1歳児クラスにて園庭へ出るための準備を行う。 09:30　保育士の先導の元にグループ毎に階段へ向かう。 09:35　当該児も機嫌良く向かい、階段は保育士の声掛けを聞き、自ら四つん這い・後ろ向きの体制を取り降り始める。中間まで降りたところで、一度他児の様子が気になって止まり、周囲を観察していた。自ら再度降りようと四つん這いの体制に戻った際、手が滑り目の前の階段の縁に口元をぶつけてしまう。ぶつけた衝撃で泣くが、担任保育士が抱き上げるとすぐに泣き止む。歯肉、唇からの出血と歯の異常（亀裂）が見られたため、階段上にいた看護師が確認する。 09:40　保護者（母親）へ連絡を入れる。応答が無かったので10分後、再度連絡し状況の説明を行った。

ころぶ/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    〇令和●年●月●日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 当日は普段と変わらぬ様子で登園。夏季は暑さの影響で戸外活動を実施しておらず、この日は約３か月ぶりの公園での戸外活動であった。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【10時25分】　公園に到着。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 公園につくと本児は、やや興奮気味な様子で、公園の外へと出て行こうとする姿があり、保育士がそれを静止した。滑り台へ促したところ階段を登ろうとしたが、他園の園児がいたこともあり、途中でやめて階段を降りて周辺にとどまっていた。その間、保育士が１対１でついていた。 【10時4０分】本児が突然走り出し、直後に滑り台の降り口に躓いて転倒する。降り口の周りはクッション性のある素材になっていたが、転倒の際に口周りを打ち付けて口腔内から出血がみられた。傷口を確認したところ、下唇の内側、深い位置が切れており、受傷部をしばらく圧迫して止血する。 【10時55分】園に連絡の上、保育士１名と本児が帰園する。嘱託歯科医に電話相談し、受診することとなった。担任保育士１名、主任１名が付き添い歯科受診する。保護者には施設長から電話連絡をし、本児がケガをした旨と傷の状態、歯科を受診したい旨を伝えた。保護者は心配している様子だったが「分かりました」と了承いただいた。 【11時05分】歯科到着。受診前の待合室で、祖母と合流。当時の状況等を説明する。 【11時45分】診察。口腔内の裂傷が完治まで２週間程度、下前歯の神経に打撲の疑いあり、神経部分の経過観察のために月１回受診するよう指示あり。

ころぶ/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:50　父親と登園する。体調面はいつもと変わりない。 09:20　保育室で粘土や玩具で遊ぶ。 10:50　遊戯室で遊ぶ。追いかけっこをする。 11:05　追いかけっこをしていたところ、自らつまづき転倒する。手をつこうとしたものの、踏ん張れずに口元を床に打つ。上前歯右Ａの歯、根本から血がにじみ、わずかに歯のぐらつきもある。 11:07　本児含め、遊戯室で遊んでいた子ども5名と職員1名保育室に戻る。 11:08　担任が止血をする。出血とぐらつきがあったため、園長のもとへ行き、怪我の状況を確認してもらう。 11:11　園長が受診が必要と判断し、担任が保護者に連絡をする。 11:15　担任が保護者（父親）へ連絡をする。受診時、保護者も同行可能か尋ねると調整をすると言われ、保護者からの折り返しを待つこととなる。 12:02　保護者から連絡がくる。以前今回ぶつけた歯と同じ場所をぶつけて歯のくろずみが出現したため、通院中であることを聞いていたが、園で連れていけるのは近隣歯科となってしまうため、通院先を聞く。父親から、通院先に連れていきますとのことだったため、園職員の同行はなく保護者と本児で受診することになる。 13:15　父親が本児を迎えに来て受診先へ向かう。

ころぶ/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    8:00　父親と登園し、機嫌よく過ごす。 9:15　排泄、おやつを済ませた後、不審者対応訓練の為、保育室で避難する。 10:00　園庭に出て駐車場に止まっていたパトカーを見に行き、他の場所に移動しようとした時にコンクリートの段差につまづき転倒し、口を打つ。手をついて転んだのを見たが、口も打っていたのですぐに口の中を確認する。歯茎から出血があり、止血を行った。保育者Aから保育者Bに報告し、園長にけがの状況を伝え、傷を確認する。園医の歯科が休みの為、近くの歯科に連絡をして受診できるか聞く。受診できると言われたので保護者に連絡をする。 10:20　タクシーにて歯医者に搬送 10:30　病院に到着、保護者と合流し、受診する。歯茎からの出血、歯のぐらつくがあるため、左前歯が動かないように金具で固定する。神経の状態は1週間くらいしないとわからないため、様子を見ていき、●/●及び●/●に消毒に行く。●/●に固定している金具を取る予定　

ころぶ/2歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    全体の活動内容：　近くの広場内で1、2歳児合同計17名で探索活動を楽しんでいた。 【時系列】 09:55　該当の児童が他児の遊んでいるところに行こうとした。危険個所（ベンチ近く）に立っていた保育者の後ろを通り走っていった際、勢いあまり転倒した。泣いたのですぐに抱き起すと、前歯2本が歯茎に埋まり出血、保育士1名が付き添い止血し、他の保育士が他の児童を集めた。 10:00　担当から園に報告を行い、保護者に連絡した。前歯2本が歯茎に埋まり出血していたため、園に連絡。園に残っていた保育士が保護者に連絡し、現地に応援の保育士が到着次第、担任が本児を連れ、帰園した。保護者と合流し、Ａ歯科に受診。規模の大きなＢ病院（歯科口腔外科）を紹介され母親に受診し、レントゲン検査後、前歯2本の陥入と診断。1週間様子をみることになり、患部の消毒と薬（痛み止め、炎症を抑えるもの）を処方され、1週間後Ｂ病院（歯科口腔外科）再受診となった。 【●月●日】 13:10　担任が保護者に連絡。痛みで食事、水分を取ることが難しい状況。夜泣きもあると報告を受けた。 【●月●日】 09:20　前日夕方嘔吐し、救急車を呼び入院したと報告を受けた。 【●月●日】 08:10　登園時、担任が改めて謝罪。本児の状況を確認し、今後の保育の注意事項（活動で動く際や散歩先では手を繋ぐこと、散歩に出る際はカートに乗ること、食事は細かく刻んで提供すること）を再度確認し、安全面に十分配慮することを伝えた。

ころぶ/2歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:30 元気に登所する。 10:20 保育士に補助されながら、当該児童が所庭の滑り台の木製ステップを上がっていたところ、先に滑り終えた他児が急に走り出し転倒しそうになった。それに気づいた保育士が、とっさに他児を助けようとして 当該児童から離れた。その離れた間に、当該児童が木製ステップで足を滑らせ前に転倒し、木製ステップで口元を打撲した。口元から出血があったため患部を確認すると、上唇両側から出血し、上右前歯が抜けていた。保護者に連絡し一緒に歯科を受診する。医師より、両側の歯が寄ってきて永久歯の生えるスペースがなくならないよう、歯が抜けた場所にブリッジを掛けるため、永久歯が生えるころまで治療が続く見通しであると、話があった。

ころぶ/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:23　保育者と一緒に園庭に出ると、本児が滑り台（低年齢児用）付近で遊ぶ。 10:25　保育者が隣のジャングルジムで危険な5歳児見つけ、対応をするのに本児の傍から離れた。その後、本児の泣き声が聞こえ、振り向くと滑り台降り口の下で倒れていた。口から出血し、前歯が欠けていたため園内に入り、ガーゼ等で出血を押さえる処置をした。すぐに保護者に連絡、●●歯科に受診する承諾をもらう。 10:35　子育て支援課に連絡しタクシーを呼ぶ。 10:45　保育士と本児で●●歯科を受診をする。 10:55　保育士が、歯科医より受診結果を聞く。前歯の神経が出ているので、本児の痛みが強いこと、神経を抜く治療をするため、保護者に麻酔をするかしないかの確認や、付き添いをお願いしたいということだったっため、保護者に連絡。 11:30　保護者が歯科に到着。医師から説明を聞く。 11:45　麻酔をせずに、神経を抜き消毒の治療を行う。 12:00　治療を終え、保護者と一緒に早退する。

ころぶ/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:20　園庭に●名の園児と2名の保育教諭がいた。サークルポットの付近で虫探しをしていた園児4名が、園庭の真ん中付近に移動した。そのうち2名が、飛んでいた蝶を追いかけながら乗り物ガレージ前あたりに、保育教諭とともに移動した。その蝶が飛び立ち、2名の園児が立ち上がり、平均台が置かれているほうへ追いかけていった。保育教諭が平均台の方を見ると、本児が縦に置いてあった平均台（赤と青）2台のうち青色の平均台にうつ伏せに倒れている姿を発見した。保育教諭が駆け寄り、直ちにうつ伏せになった本児の両脇を背中側から持って抱きかかえると、本児が泣き出した。本児の体勢を保育教諭に向け顔を見ると、左上前歯が前に向いていた状態（通常の歯が生える向きと垂直にそとに向いていた状態）で出血していた。園児を抱いたまま、事務所の看護師まで連れて行った。 09:30　看護師は保育教諭から、口から出血していることを聞き、怪我の状況確認を行った。口腔内からの出血がひどく、ガーゼで血液をぬぐいながら口腔内を見ると、左上前歯（左上A）が前に向いた状態（垂直に突き出した状態）だった。前歯には触れずに、ガーゼで止血を行った。本児が、顔を横に振ったり、舌で前歯を触ったりする中で、左上前歯が抜け落ちてしまった。 看護師が止血を行いつつ、すぐに牛乳に抜けた歯を浸けるために、職員に牛乳を取りに行かせ、薬ボトルに牛乳と歯を入れることを指示した。職員は指示通り対応した。続けて園長、主任に早急に歯科受診することを指示した。看護師は他に怪我がないか確認のため、頭、腕、足、腹部、背部を視診したところ、大きな外傷はみられなかった。職員から、母親の職場に連絡を入れ、（不在であり、のちに折り返しの連絡をもらう。）別の職員は近所の歯科受診依頼の対応を行った。最も近い●●歯科、●●歯科が休診だったため、その次に近い●●歯科に連絡を入れ、受診を依頼した。母親へ再度連絡を入れ、本児のけがの状況と経緯を伝え、●●歯科に受診する旨を伝えた。

ぶつかる/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:42　母親と登園した。変わった様子はなかった。 10:05　園庭へ移動、乳児組2クラスで園庭で遊んだ。 10:23　園庭の砂場で砂遊びをしていた。砂遊びで持っていたトレーをおいて、園庭砂場横にあるハウス（高さ約25㎝）に向かって歩こうとしたが、砂場の縁に躓いて転倒した。手が出るより先にハウスの段差に口をぶつけてしまった。ぶつけて泣いたため、側にいた担任がかけよって止血をした。上の歯茎の打撲と出血、下あごの裂傷があった。 10:25　担任が砂を洗い流すため、水道へ向かった。 10:26　（ガーゼで）止血しながら、畑で幼児組と●●掘りをしている主任に傷を見せた。傷を見た主任が、すぐ側にいた園長に報告した。 10:30　園長は保護者に連絡し謝罪した。同時に主任は病院を探した。保護者（母親）に怪我の経緯を報告し、受診したことのある病院を伺った。保護者に伺った病院は、乳児の外科は診れないとのことだった。 10:45　主任と担任で病院を受診した。受診先で保護者と合流した。 11:30　保護者に引き渡し保育園に戻った。 16:10　姉のお迎えで、保護者がいらして歯に影響はなかったが、下あごの裂傷を3針縫ったことと、明日はお休みされることを伺った。

ころぶ/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    機嫌よく登園。平熱。よく眠る。食欲有。午後4時、保育士と手をつなぎ散歩へ出る。保育士の手を引きながら自由に歩く。保育士が促しながら進む。車用のスロープブロックを見つけ勢いよく登ろうとし、汗で手が滑り離れ転ぶ。手をつくが、口をぶつけ出血。その場で止血。5分ほどで治まり園に戻る。歯茎の出血を止めぐらつきなし。保護者へ電話連絡。まもなく来る。お迎えを待ち、保護者に伝える。様子を診ると降園。帰宅後まだ出血有のため保護者と受診した。