事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 園庭に設置したミニハウスの屋根に本児が登り、飛び降りた際に友達と接触し、バランスを崩して左脛骨をぶつける。看護師による全身確認と30分間のアイシングを行うが、徐々に腫れが見られ、痛がり激しく泣くため、保護者に電話にて状況を説明し、園から主任と看護師が同伴し整形外科に向かい、受診先に父親が駆けつける。左脛骨骨折、全治2~3か月と診断され、ギプスで固定し、2週間おきにギプスを交換すると医師の説明を受け、治療を継続している。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 11
      クラス構成
      • 0歳児 0
      • 1歳児 5
      • 2歳児 3
      • 3歳児 0
      • 4歳児 2
      • 5歳以上 1
      • 学童 0
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 5
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項 特になし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 特になし
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度 (3)回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ごっこ遊びの最中に発生しているが、子どもの遊びの中に危険と思われる行動があった際の声かけが不足していた。ハウス周辺での行動について、職員の認識が不足していた。
      (ソフト面)改善策 危険が予測される遊びや子どもの行動に関する職員の対応について研修を行う。子どもたちに事実を伝え、安全についての話し合いを行い、危険な遊び方について再確認する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(毎日) 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(毎日) 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(毎日) 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 衝突の未然防止のための声かけは行っていたが、ハウスを使用していることについては、十分な危険予知ができていなかった。
      (ハード面)改善策 職員間で状況の共有を行い、園舎内外の遊具の安全点検を全職員で行う。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 子ども達の中でハンターごっこと称する鬼ごっこがブームとなっており、時折ハウス周辺の1階園庭(土の広場)を走り回る姿があったため、小さい子をがいることを何度か注意する場面があった。しかし、屋根の上で遊ぶことに対して、制限をかけていなかった。
      (環境面)改善策 翌日、●●組(3~5歳児異年齢クラス)を中心に話し合いを行い、子どもたちは「ハウスの屋根には登らない」という結論を出している。安全に楽しく遊ぶ環境を整え、子どもたちの発達を促していけるよう定期的なカンファレンスと環境の見直しを継続する。子ども達とは、週1~2回程度、定期的に安全について話し合いを行う。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]気の合った友だちと追いかけっこをして、捕まらないようにとハウスの屋根に登る。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]保育者Aは、屋根から飛び降りて左足を痛がる本児を抱いて、事務所の医務コーナーにいる看護師のもとに搬送する。保育者B、C、Dは、他の子ども達の遊びの見守りを継続する。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]看護師は、本児に痛い箇所を尋ね患部を確認し、アイシングを行い全身状態を観察する。少しの動きでも激しく痛がるため、オンライン「子どもの救急」、書籍「保育・救命」等で確認した上で整形外科医への受診を判断する。看護師が保護者に電話連絡し怪我の状況等の詳細を伝え、受診の許可を得るとともに病院にて保護者と合流する旨を確認する。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 職員は、担当クラスの子どもに限らず、目の前にいる子どもや周辺で遊んでいる子どもを含め、園全体の子どもを見るという意識が十分ではなかった。
      (人的面)改善策 子どもの見守り方、発達に応じた行動予測、適切な言葉かけ等について再確認する。職員間の連携を強化するために、ケース会議や研修を行う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 児童の自由な発想で様々な遊具等を使用して、のびのびと遊ばせるのであれば、重大な事故を避けるべく、予め危険な箇所や行動を想定し保育士の配置を行うべきであるが、その様な対応ができていない。事後対応により改める方針のため、後手に回ることが多く、より重大な事故の発生が懸念される。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039186
    データ提供元データ番号 2022_756
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11