事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 本児は午睡時間に興奮状態であったため睡眠していなかった。その後の保育状況は、本児のみ腹痛の訴えにより、他の児童とは別に保育室にて保育士と園児の1対1で保育を行っていたが、眠気もあり児童は不安定な状態であった。本児の特性として突発的、衝動的な行動があり、多動的な行動が見られることから日常的に支援を要するため個別に保育士が対応していた。眠い様子を見て保育士が布団を敷くと、本児の気分が再び高揚し、敷いた布団の周りを走り回る行動が見られた。しばらくは見守りしていたが、バランスを崩し転倒してしまった。転倒後、怪我の有無を確認するも外傷や腫れは見られなかったが、本児から多少の痛みの訴えあり。眠気も強まり激しく泣いているため、事務室へ保育士と移動し、ベットで横になる。その際にも「痛い」「かゆい」との訴えあり。本児の叔父親、叔母親が迎えに来た際に午睡をしていないこと、転んでしまったことを伝える。その後、痛みの訴えが強いため接骨院を受診し「打撲・捻挫」との診断を受ける。 夜間に激しく痛みを訴え、翌朝も痛みの訴えが続くため翌日に再度接骨院を受診した。詳しく検査をするため、すぐ近くの内科医院を受診し、レントゲン撮影をするも、骨折しているか判断が難しいとのことで再度正確な検査をするため総合病院受診。保育園からは主任が同席し診断結果を聞く。検査の結果「左足螺旋骨折」との診断。左足膝から甲までギプスで固定となった。加療に必要な期間は1か月との診断。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5.4歳児クラス
      人数 1
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
    被害者特記事項 日常的に支援を要するため個別に保育士が対応していた。突発的、衝動的な行動あり。多動的な行動が見られる。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 左足脛螺旋骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 3~4
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 29名の園児に対し2名の職員を配置しているが、様々な特性を持つ園児が多く、2名配置していても目が行き届いていないと感じられることがある。
      (ソフト面)改善策 個別対応時はフリーの保育士を配置する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 1
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 1
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(48)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ウレタンマット(2㎝)の上に布団を敷いていたが、布団、マットの上は柔らかく足下が不安定であった可能性がある。
      (ハード面)改善策 転倒に繋がる恐れがある時は声掛けや制止を行う。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 床に直接布団を敷かずウレタンマット(2㎝)の上に布団を敷いた。周囲に足を取られるような物はなかったが、敷いてある布団に足を取られた可能性がある。
      (環境面)改善策 転倒につながる恐れがある時は声を掛ける。周囲に転倒の原因となる物を置かない。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [4.具合が悪かった(熱発・腹痛・風邪気味等理由を記載)]腹痛の訴えがあり保育士と共に入室、トイレへ行く。排便なし。当日は午睡をしておらず眠気もあり不安定な状態であった。保育士が布団を敷くと一変し気分が高揚して掛け布団を手に持ち振り回しながら敷布団の周りをグルグルと回りだす。
      担当職員の動き [1.対象児とマンツーマンの状態(対象児に接していた)]一緒に入室後、トイレへ誘導する。本児が不安定な状態だったため、保育室に布団を敷く。本児が高揚していたため近くで見守っていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]園庭遊び中のため、他園児28名の保育をしていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 普段より突発的な行動を制止すると強い反動が出るため、本児のペースに合わせられるよう、個別に保育士を配置し見守るようにしていた。
      (人的面)改善策 園児の特性を理解し、普段と違った様子や状況の時にはより注意を払うようにする。室内は走らないようその都度伝え、興奮状態にある時は気持ちを抑えられるよう別室に移動したり、他の事へ興味を向けられるよう心掛ける。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故発生後に確認した保育室の状況から施設、設備に関しては転倒の原因となるようなものはなかったが、転倒の原因がなくとも児童が転倒することはあり得る。また、布団の周りを走り回っていたことから布団に足を取られ転倒する可能性もある。 本児は日常的に配慮を必要とする児童で、安全確保のため個別に保育士を付けて1対1で保育していた。 児童の特性を考慮し、児童の気が済むまで行動を見守っていたが、転倒の可能性を予見し、声かけや制止も必要な場面であった。児童への必要な見守りと声かけについては状況に応じて適切に判断し、対応していくことが求められる。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_040782
    データ提供元データ番号 2023_483
    初回掲載年月日 令和6年3月27日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11