事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:00 公園に園児6名(要配慮児1名含む)と職員2名で散歩に行った。 10:10 ●●付近で「むっくりくまさん」の集団遊びを行い対象児が近くの柱の陰に鬼から見えないように隠れた。(同じ場所にもう1人の園児Aも隠れていた。)鬼に見つからない様にAが柱の中に更に体を収めようとして本児の方へ寄った。その際、押される形で対象児の上に園児Aが倒れ込み石畳に左上前歯をぶつけた。受傷後、口ををすすぎガーゼで口腔内を止血。 11:00 帰園。保護者に受診連絡を行う。「そうですか。分かりました。」と落ち着いていた。かかりつけ医が無く、園近くの歯科医院を受診することになる。 11:15 保険証を持参して母親も合流し保護者同伴で受診。歯が脱臼していたため、消毒後に固定。「睡眠時、指しゃぶりはしないように」「食材は細かくして提供するように」という指示が出た。母親は指しゃぶりのことを気にして「指しゃぶりはやめようね」と子どもに話しかけていた。また、1か月後に再受診をして様子を診ることを話されるが落ち着いて聞いていた。 12:15 帰園。給食を食べる。食材は細かく刻んでとの医師の指示だったので同様の対応をする。痛がることもなく通常通りに食事を済ませ、園内での生活にも支障を来たすことなく降園となる。 16:30 お迎えの際、給食で食材を細かく切って提供したことと、痛がることなく食事を食べられたことや午睡の際、指しゃぶりをしないよう該当児に伝えたところ、指しゃぶりせずに入眠できたことを伝えるとほっとした様子だった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 2月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 6
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・要配慮児が1名いたが(要配慮児を入れて)6名だったため2名で散歩に出た。(2歳児クラス10名のうち1名がインフルエンザで欠席。) もう1名の担任は有休だったため残り3名を主任が保育室で見ていた。 ・普段は2歳児10名に対して2名担任+要配慮児担当として1名配置しているが、このは散歩に行くのが要配慮児を入れて6名だったため保育士2名で散歩に出た。職員配置での不足は無かったが、要配慮児の見守りを考慮すると、活動によっては1名付き添うべきではなかったか。    ・マニュアル等の周知はできていたが、事故の防止に繋がる研修等が不足していた。 
      (ソフト面)改善策 ・要配慮児への配慮が必要とするクラスでの保育内容や登園人数、メンバーによる活動場所においては様々な想定をしながら、安全な保育を行うための適切な保育内容と活動場所について話し合っていく。 ・的確な意見交換ができるように、園内研修(クラス内でも)を更に進めていく。 ・要配慮児と共に散歩に出る際は危機管理、安全性を視野に入れ、配置に余裕を持たせる。難しい場合に遊ぶ場所、遊びの内容をもう一度、担任間で話し合い、要配慮児以外の子を保育士1名でも安全に保育できるようにする。  ・活動内容によっては、散歩時にもう1名付き添うことも当日の人数により、その都度確認していく。                                  
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 2.不定期に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度 多数
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 1
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ・散歩に出る子どもたちの発達段階と遊ぶ場所が合っていなかった。
      (ハード面)改善策 ・活動計画においては、活動内容(石畳等は転倒の危険がある場所である等)について様々な想定をして計画を立てていく。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・柱のそばにいた際の対象児と他児の2人の距離が近かった。子どもの遊びに対してその後の動きの想定ができていなかった。 ・2歳児が危険を意識できるような声掛けが不足していた。
      (環境面)改善策 ・走って逃げるような集団遊びをする際には、段差のある地面の堅い石畳のある場所ではなく、平らで地面が土などの場所を選ぶ。 ・子どもたちに事前にわかり易くルールを伝えていく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]・あそびが始まってから、鬼に見つからないようにと、いつもより、そわそわしていた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]・担任1名は一緒にむっくりくまさんを行っており、対象児から少し離れた場所から全体の様子を見ていた。転倒は把握できたが手の届く距離ではなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]・対象児から離れた場所で配慮児と1対1で関わっていたが、柱の陰から倒れる対象児の上半身が見えた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・始めは手をつないで一所に留まっているが、途中から鬼から逃げる内容の集団遊びだった為、段差のある地面が堅い石畳の場所では、1名の職員のみで援助しきれなかった。 
      (人的面)改善策 ・要配慮児が散歩に出る際は配置に余裕を持たせ、活動内容により可能であれば散歩にもう一人付き添う。   
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 怪我に至った状況から、2歳児の活動内容に丁寧な配慮が不足していたと思われる。特に戸外活動における計画では、ねらいや内容を環境に合わせて明確にすること、遊びの楽しさから展開される子どもの姿も想定していくことの必要性を指導した。又、クラスの集団保育においても、発達を確認しながら保育の進め方を職員間で共有し、再発防止に繋げていくことを伝えた。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041085
    データ提供元データ番号 2023_786
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11