事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 07:53 母親、妹と一緒に元気に登所する。 09:40 天気も良く、3歳児2クラスで●●公園に散歩に出かける。公園内では、友達と一緒に楽しくロケット型の遊具に登ったり、砂場で遊んだりしていた。 10:20 ●●公園にて、非常勤保育士が本児が泣いていることに気が付き、「どうしたの?」と声をかける。担任は、子ども達が多く遊んでいた遊具のそばにいたため、本児がいた場所と離れていたが、すぐに駆け寄り泣いている本児から聞き取りをし状況を確認する。砂場の囲いとなっている白い階段に登っていた時に、足を踏み外して右側(砂場側)に転倒したとのことである。本児にどこが痛いかと尋ねると右脛を指さして訴えた。その場所を確認すると、若干の赤みが見られたが、腫れや出血などは、なかった。 10:25 ●●公園から帰所しようとした際に、右足の痛みを激しく訴え泣いていたため、担任が本児をおぶって帰所する。おんぶされている間は、特に痛みを訴えることも泣くこともなく落ち着いていた。 11:05 帰所後すぐ、看護師に担任保育士が報告する。(所長が年長児バスハイク引率で不在のため)看護師は、本児が右足を地面に着こうとせず、痛がる様子から受診が必要と判断する。看護師が母親に連絡を入れる。帰所後、すぐに保冷剤を当ててクーリングを行う。 11:30 母親から折り返しの電話がはいる。看護師が状況を伝え、受診を勧めるが、母親からは、「痛がるのは、いつものことかもしれない」「午前の診療は間に合わない。仕事の研修が15時までなので終わり次第迎えに行き受診します。」とのことであった。 15:40 母親が迎えに来る。担任、看護師が改めて状況を伝え、謝罪をする。母親は「いつも家でやっているような感じかな。これから受診してみます。」と穏やかな様子だった。本児は、歩く様子はなかったが、痛がることもなく落ち着いていた。 18:40 母親から受信後の電話がはいり、遅番保育士が対応する。「●●整形外科を受診し、レントゲンを撮ったところはっきりと写ってはいないが、恐らくヒビが入っているのではないか」という診断だった。固定も嫌がっている状態だが、歩けるように固定しているので登所するという話であった。また、1週間後に再受診をしてレントゲンも撮る予定。 【●月●日】 整形外科を受診した夜、体に蕁麻疹が出てしまい、夜間急患診療所を受診した報告を受ける。足を痛む姿は見られず、椅子に座ってすぐに、ブロックで遊び始めた。午睡後、足の痛みよりも、蕁麻疹の表出面積が広がったことを母親に伝える。 【●月●日】 再度●●市夜間急患診療所を受診し、蕁麻疹の原因は固定のストレスによるものかもしれないので固定を外して、足を動かさず安静にして様子を見るということになり、自宅にて私(母親)が固定を外すことになりました」と報告を受ける。本児は、特に足を痛がる様子はなかった。椅子に座って遊び、移動や排泄時などは職員の介助・援助(抱っこやおんぶ)をして過ごしている。 【●月●日】 ●●整形外科に再受診する。レントゲンを撮った結果、全治4週間の脛骨剥離骨折の診断だった。夜間急患診療所での診断で固定によるストレスが原因で蕁麻疹が出たことを整形外科の医師に伝えると「固定は外していて良いが、骨が変形しないように、歩くことや動かすことを控えるように」とのことだった。 【●月●日】 再度、レントゲンを撮り、怪我の詳細がはっきり判明する。全治2~3か月の骨折という確定の診断の報告を受ける。受診は、母親の仕事の都合で、毎週●曜日となっている。今後も毎週レントゲンと超音波に通うとのことであった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 22
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(1~2 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)改善策 マニュアルの読み合わせ・ヒヤリハットの周知と合わせて、散歩に行った際の注意する点を再度確認をし危険回避を行っていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(2   )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(2  )回/年 
      玩具安全点検実施有無 3.未実施
      (ハード面)改善策 ※今回は施設外で発生した事故であり、施設の設備等が要因ではない。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 公園に着いたときに砂場の囲いの階段には登らないと伝え、約束をしたことで行動を予測していなかった。
      (環境面)改善策 約束をしていたが、遊んでしまうことを考え声かけや見守りをしていく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 朝、登所時から元気で、公園に向かう際にも足取りは軽かった。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた] 本児が砂場のところに行く姿を把握していたが、階段に昇った様子は把握できていなかった。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)] お互いに子ども達の動きを把握しながら、配置して見守りをしていた。
      (人的面)改善策 子ども達と約束をしたり注意点を伝えたりしても、子ども達の突然の行動にたいして想定内と思われることについては、引率をするにあたり考えて保育士同士声を掛け合い連携をとっていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 分析は適切である。今後はそれぞれの改善策を確実に履行し、再発防止に努めることが必要である。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041531
    データ提供元データ番号 2023_1232
    初回掲載年月日 令和6年9月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11