事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午後2時30分頃、母親の迎えが来ることを知らせ、トイレを済ませておくよう促す。付き添う予定の保育士が、他児の対応に追われて、ついて行くことができなかったため、本児1人でトイレに向かう。その直後に泣き声がして、保育士が駆け付けたところ、本児が頬を押さえて座り込んでおり、口唇左横の傷から出血が見られた。本人に確認すると、立ち便器の端にぶつけたと話す。事務室に移動し止血をする。口唇左横及び口腔内に幅5㎜程度の深い傷を確認する。迎えに来た母親と相談し、傷の状況から、大きい病院を受診する旨了承を得る。●●メディカルセンター形成外科を受診。麻酔後、口唇左横を外側3針、内側5針縫合する。園に帰園後、事故について母親に謝罪する。 【●月●日】 電話にて、家庭での様子を確認する。痛みも少なく、食欲もあるが、内側の糸がほどけていること、●●メディカルセンターへ電話したが、休診日のため、出血がなければ月曜に電話して受診するよう指示があった旨聞き取る。 【●月●日】 電話にて、受診について相談する。土曜日に、糸がほどけていることが心配だったため、●●皮膚科・形成外科クリニックを受診したこと、受診時に既に糸はなく、縫うことができないため様子を見るように、また、かなり強く打っているようなので、歯科を受診するように勧められた旨聞き取る。かかりつけの●●歯科受診の希望があった。歯科受診に職員が同行する。口腔内の傷は治りつつあること、歯の動揺はないことを確認する。母親の申出により、●●メディカルセンターの医師から、頬の傷は抜糸まで絆創膏で覆っておくように指示があったため、食事などで取れた場合は、園で貼り替える等の対応する旨確認する。 【●月●日】 通常通り登園する。食欲もあり元気に過ごす。抜糸まで、昼食後はゲンタシンを塗布し絆創膏を交換する。 【●月●日】 ●●メディカルセンターにて、傷の外側を抜糸する。内側について、糸はないが治癒していることを確認する。 【●月●日】 再診の予定だったが、本児が体調不良のため次週に延期となる。 【●月●日】 紫外線防止のため、当分の間、傷口に保護テープを貼付するように指示がある。傷は完治したことを確認し、医師から再診の必要はないと聞くが、母親の申出により、3か月後の●月に再受診の予定。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 8月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 18
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 左下口唇歯牙貫通創
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 保育者同士の声掛けが不足し、事故発生時にトイレに付き添っていなかった。
      (ソフト面)改善策 保育者が声を掛け合い、トイレに行くときは必ず付き添うようにする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(毎日)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(毎日)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 保育室とトイレが離れた場所にある。
      (ハード面)改善策 トイレには必ず保育者が付き添い、目を離さないようにする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 生活の切り替わりの時間であったため、クラス内がやや落ち着かなかった。
      (環境面)改善策 複数の保育者の役割分担を明確にし、声を掛け合いお互いの動きを把握する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]いつもより早い迎えのため、気持ちはやや高ぶっていた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]お迎えのため、トイレを済ませるよう声をかけたが、他児に対応していたため、姿は見ていたもののトイレに同行しなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]布団の片付けや他児への対応のため、本児を見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 複数担任で、役割分担が明確ではなかった。 声掛けが不足していた。
      (人的面)改善策 複数担任では、声を掛け合い、互いの動きを把握する。 必ずトイレには保育者が付き添う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故再発防止に向けて、トイレには職員が必ず同行し、子どもから目を離さないこと、職員同士で声を掛け合い、お互いの動きを把握していくことを確認した。園で検証しているとおり、複数担任の役割分担が明確になっていなかったことも大きな要因であると考えられるため、早急に役割分担を明確にし、保育者同士、声を掛け合い、連携して事故防止に努めるよう助言する。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041564
    データ提供元データ番号 2023_1265
    初回掲載年月日 令和6年9月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11