事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:00　母親とともに登園した。 09:40　園庭にて自由遊び。 10:15　園庭から2歳児クラストイレに移動して排泄。 10:20　排泄後、水洗レバーを押して水を流そうとしたところ、よろけて傍にあった便座当たり止めに右頬が当たり、受傷した。出血が見られたため、直ぐに圧迫止血した。傷が顔面であり、深そうに見えたことから受診することとした。 10:30　母親の職場へ看護師が電話し、怪我の報告と謝罪をし、受診の了承をもらった。近医の外科に受診しようと考え、電話にて問い合わせたところ、形成外科を勧められたため、形成外科に受診することとした。再度母親に連絡し、病院名を伝え、了承を得た。 10:40　本児に看護師が付き添い、園の車（運転手：園職員）で園を出発した。 10:55　形成外科到着。頭部・顔部レントゲン撮影や傷の処置の選択について、保護者の了解がないとできないとのことであったため、園に連絡し、主任から母親に連絡した。「必要であればレントゲン撮影はお願いしたい。縫合が必要であれば保護者を待たずにお願いしたい。」との返答であった。病院側に伝えたところ、レントゲン撮影は行うことができたが、母親が昼に仕事を早退することになったため、処置については、母親が病院に到着するのを待つこととなった。 12:30　母親が病院に到着。医師の診察後、縫合した方が綺麗に治る可能性が高いことの説明を受け、午後4時からの処置の予約を取り、一旦帰宅することとなった。 13:00　園に荷物を取りに帰園した。その際に母親に怪我の件を謝罪した。また、事故が起きた現場を見てもらい、事故の経緯について説明をした。 15:55　看護師が病院に到着した時は、すでに縫合の処置が始まっていた。泣き叫びながら処置を受け、何とか3針縫合できた。抗生剤内服3日間処方。当日は入浴禁止、ガーゼは濡らさずに明日の診察まで取らないこと、翌日は消毒のために受診すること、保育園には活発な運動が避けられるのであれば登園してよい旨の説明があった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 13
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別 女
    被害者特記事項 土曜日保育の日は鼻水が多く出ていたが、当日は鼻水に加えて咳も見られた。事故前に園庭で活動していたが、転倒する姿があった。

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 8.その他

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 4.創傷(切創・裂創等）
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 顔面打撲・顔面挫滅創

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(12)回/年
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 3ヶ月に1回、安全チェックリストと危険箇所記入シートを各クラスに配布し、担任がチェックしている。クラス会議の中で園舎の危険箇所を担任同士、日常の保育の中で個々の気付いた事を確認し合っているが、業務が多忙で時間が取れず、実際に担任が複数人の目で確かめながらシートに記入するという事ができていなかった。今回事故の原因となった便器当たり止めのゴムが取れていた事は、風景化してしまっていた事と、担任の危険予測ができていなかった可能性があると考えられる。
      （ソフト面）改善策 安全な保育環境を整える事は、保育を行う上で基本中の基本である。その事を職員全員に改めて意識付けを行い、月に1回程度、必ず担任同士で実際に目で見て、手で触れて保育環境の安全性を確認する事を徹底する。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(４)回/年
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(296)回/年
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(296)回/年
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 園舎の老朽化に伴い、園の設備の劣化が著しい。その為に、今回原因となった便器当たり止めのゴムキャップが取れてしまっていたと考えられる。また、2歳児クラスのトイレは毎日使用していたが、便器当たり止めのキャップがいつから取れていたのか把握できていなかった。ゴムキャップが取れている事が風景化しており、危険な事に気付かずに過ごしていたと考えられる。
      （ハード面）改善策 事故当日、園内のトイレを点検し、便器当たり止めのゴムキャップが取れている物に関しては、幼児椅子のゴム製脚キャップの予備を取りつけ、同じ事故が起こらないように対処した。また、老朽化に伴う園内の劣化している部分が多い為、各クラス担任が再度危険箇所を点検して修繕すると共に、主任と看護師で再点検する事でダブルチェックを行い、安全に保育が出来る環境を整えている。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 トイレにいる子どもの様子が保育室から見える範囲ではあったが、トイレの環境が危険であるという認識がなかった為に、トイレに保育士が必ず付き添うという事は考えていなかった。
      （環境面）改善策 今回本児が使用した便器のもう片方の便器の水洗レバーは、老朽化の為、大人でなければ押す事が難しい為、便器当たり止めが修理された後も子どもがトイレで１人になる事が無いように必ず職員が付き添う事とした。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [2.いつもより元気がなかった(理由を記載)]鼻水と咳が見られていた。また、園庭活動時、2回ほど転倒している姿があった。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]他の子どもの制作をしながらトイレの方を見守っていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]担任2人は園庭で他の子どもを見ていた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 人員配置は適度であったと考えている。
      （人的面）改善策 トイレが老朽化している為、子どもがトイレを使用する際は、必ず職員が付くようにする。また、園舎の老朽化をふまえ、日常の保育の中で危険予測をし事故を防止できるように職員の意識付けをしていく。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故発生現場について、園関係者と状況を確認し、検証した。事故当日には、事故の原因となった、トイレの便座当たり止めのゴムキャップの補修を行い、トイレには必ず保育士が付き、水洗レバーの操作を行うとともに、児を見守る体制に改善されたなど、再発防止への取り組みを確認した。また、老朽化した園で、新園舎への建て替えも決定しているが、老朽化が風景化していたという振り返りをもとに、現園舎の危険箇所をクラス担任がリストアップし、点検、補修をするとともに、主任、看護師で再点検し、ダブルチェックを行い、安全な保育環境を整えるという改善策につながった。ダブルチェックとは、チェックする人が変わるだけでなく、違った角度からチェックすることが重要である。危険箇所の見直し、補修など、全職員が意識をもって、いろいろな角度から見直し、環境整備し、再発防止に取り組むように指導した。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_038058
    データ提供元データ番号 2021_1365
    初回掲載年月日 令和6年3月4日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ぶつかる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午後2時30分頃、母親の迎えが来ることを知らせ、トイレを済ませておくよう促す。付き添う予定の保育士が、他児の対応に追われて、ついて行くことができなかったため、本児1人でトイレに向かう。その直後に泣き声がして、保育士が駆け付けたところ、本児が頬を押さえて座り込んでおり、口唇左横の傷から出血が見られた。本人に確認すると、立ち便器の端にぶつけたと話す。事務室に移動し止血をする。口唇左横及び口腔内に幅5㎜程度の深い傷を確認する。迎えに来た母親と相談し、傷の状況から、大きい病院を受診する旨了承を得る。●●メディカルセンター形成外科を受診。麻酔後、口唇左横を外側3針、内側5針縫合する。園に帰園後、事故について母親に謝罪する。 【●月●日】 電話にて、家庭での様子を確認する。痛みも少なく、食欲もあるが、内側の糸がほどけていること、●●メディカルセンターへ電話したが、休診日のため、出血がなければ月曜に電話して受診するよう指示があった旨聞き取る。 【●月●日】 電話にて、受診について相談する。土曜日に、糸がほどけていることが心配だったため、●●皮膚科・形成外科クリニックを受診したこと、受診時に既に糸はなく、縫うことができないため様子を見るように、また、かなり強く打っているようなので、歯科を受診するように勧められた旨聞き取る。かかりつけの●●歯科受診の希望があった。歯科受診に職員が同行する。口腔内の傷は治りつつあること、歯の動揺はないことを確認する。母親の申出により、●●メディカルセンターの医師から、頬の傷は抜糸まで絆創膏で覆っておくように指示があったため、食事などで取れた場合は、園で貼り替える等の対応する旨確認する。 【●月●日】 通常通り登園する。食欲もあり元気に過ごす。抜糸まで、昼食後はゲンタシンを塗布し絆創膏を交換する。 【●月●日】 ●●メディカルセンターにて、傷の外側を抜糸する。内側について、糸はないが治癒していることを確認する。 【●月●日】 再診の予定だったが、本児が体調不良のため次週に延期となる。 【●月●日】 紫外線防止のため、当分の間、傷口に保護テープを貼付するように指示がある。傷は完治したことを確認し、医師から再診の必要はないと聞くが、母親の申出により、3か月後の●月に再受診の予定。

ころぶ/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:53　元気に登園する。 09:00　朝の集まり。 09:10　排泄。トイレ内で、手洗いを待っていた本児にトイレ内に入って来た他児がぶつかる。その拍子に半回転して転倒し、後ろにあった男児便器の縁に顔をぶつける。側にいた保育者Ａが口元から出血していることを確認。直ぐに事務室園長のところへ連れて行く。口腔内を確認する。右下側切歯の歯茎、少し紫色になり、出血とぐらつきが見られたため、歯科受診決定。 09:15　本児母親へ連絡。状況説明をし、かかりつけ歯科ある確認。特になかったため、園で受診先を探し、連絡をするので、保険証等持って病院へ来ていただくようお願いする。 09:17　近隣の歯科へ連絡。受診先決定。 09:20　タクシー会社へ連絡。　「10～15分で行きます」 09:25　本児母親へ連絡。受診先とタクシーで行くことを伝える。母親は車で直接病院へ行く。 09:40　タクシーで受診先へ向かう。 10:00　受診先で母親と合流。 10:32　保育者Ａから園に連絡入る。「今終わりました。医師から『気になるほどの歯の揺れではないが1週間後にまた見せてください。』ということです。レントゲンは取っていません。本児は、母親の車で園に戻ります。私は、歩いて戻ります。食事は、痛がるようなら無理はしないように。」と園長が報告を受ける。 10:40　本児と母親が戻ってくる。園長から謝罪。母親から受診結果の報告を受ける。そのまま母親は出勤。本児は、食事まで室内で遊んで待つ。 11:30　食事。献立は豚肉と生姜野菜かけご飯、きのこと油揚げの味噌汁。保育者Ａが側につく。あまり進まない様子。「痛い。」というので、おしまいにする。 12:00　午睡時間。布団に横になる。 14:30　目覚め 14:50　おやつ。好きなメニューでもあったため、奥歯で噛んで食べている様子で完食する。 15:30　帰りの集まり。 15:40　お迎えまで遊んで待つ。外遊び。 16:50　室内遊び。 17:32　お迎え。帰園後の様子（主に食事面）を伝える。

ころぶ/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:20　戸外遊びをしていたが、排泄に行くため室内に戻っていた。排泄を済ませトイレから本児が出てきた時、担任も出勤。（健診後出勤）その時本児は排泄時のまま、ズボンとパンツがひざ下にある状態だった。その日は本児の誕生日だったのでお祝いしようと触れ合っていた時、ひざ下に降りていたズボン等に足がからまりバランスを崩し転倒。その時近くにあった手洗い場の縁に口元をぶつける。本児が口元を押さえて泣いた為、口の中を確認。すると前歯の歯茎からの出血を確認したため、園長と看護師に報告。口元を打っていたためしばらく保冷剤で患部を冷やし様子をみた。午後、歯科衛生士の方が来園予定だったため、様子を見るようにした。 11:10　給食時、ふとした時に気になる様子が見られたが完食した。 12:30　歯科衛生士の方が来園されていた為見てもらうと、「レントゲンを撮ってもらった方がいい」との事だったので、保護者（保護者）に連絡し、怪我した時の状況・様子を伝え謝罪し、病院受診をするために、かかりつけ医を確認し病院に連絡して状況を説明し15時に予約して受診することになった。 15:00　歯科を看護師と一緒に受診する。歯のぐらつきが確認されたのでレントゲン撮影。その結果、前歯を打った拍子に歯茎が押され空間が出来ているとの事。歯の神経が損傷している可能性があるが、現時点では損傷の度合いが分からないとの事。1ヵ月～半年間は歯の色（神経が損傷していると変色が見られる）を注意深く見ていく必要があるとの事。受診内容の詳細については病院より保護者へ連絡を入れて頂くとのこと。

ぶつかる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    9:00　風邪気味で、鼻つまりと咳であまり眠れていない状況で登園し、機嫌は良くなかった。 11:30　午前中は、変わりなく遊びに参加し、昼食もいつもと変わらずに摂取する。 12:30　午睡の際、咳や鼻づまりでなかなか寝付けず、横になれなかった為、保育士が抱っこで対応する。 15:30　昨夜もあまり眠れず、午睡もできず、機嫌が悪く、ぐずる様子があった。本児が好きな廊下に出て、保育者と廊下を歩きまわったり走るなど体を動かして遊んでいた。 15:45　保育室に戻る時間になり、本児に保育室に戻るよう促すと、急にその場で一回転しバランスを崩し、転倒する。バランスを崩した際、手を付けなかった為、床に直接顔面をぶつけてしまう。直ぐに、受傷状況を確認し、止血、冷却する。 16:30　保護者と伴に、近医の歯科クリニック（園医）を受診する。 17:30　レントゲン撮影し、歯牙動揺があるため接着剤固定などの提案があったが、保護者の希望で処置はせず、様子を見ることになる。食事の形態は柔らかいもので、前歯で噛まないようきざみ食の指示があり、1か月後に再診予定となる。

ぶつかる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:26　登園する。体調は良い。 08:30　園庭に出て、3、4、5歳児クラスが自由あそびを行う。 09:00　4、5歳児クラスは部屋に戻り、3歳児のみ園庭で遊ぶ。 09:55　平均台を並べ跨いで数名で遊んでいる。足が平均台に引っ掛かり、前にあった平均台に顔からぶつかる。上歯茎を切り前歯4本ぐらつきあり、出血も多い。止血をしながら口の部分をアイシングした。その時点で口を閉じることができず、唾も飲み込めない。嘱託医でもある●●歯科へ行き、レントゲンを撮り歯茎の傷が大きいので、口腔外科に紹介状が出され、●●病院へ行く準備をする。本児は飲み物も昼食も食べると言うが、飲み込むことができず、一口も口にしていない。 13:00　●●病院受診し、レントゲン、ＣTを撮り、小児科の医師と相談しながら、眠り薬を用いて、歯槽骨の固定を行う。処置は25分程で、麻酔後の観察をし問題ないとのことで帰る。

ぶつかる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:00　散歩の帰り道、子どもたちが2列に並び、手を繋いで、公園を歩いていた。対象児は列の一番後ろで　異年齢の4歳児の子どもと手を繋いでおり、横に保育者がいた。横にいた保育者が前を歩いている子に急に手を引っ張られ、そちらを対応後、対象児達のペアを見ると、手を繋いでいた4歳児の園児が公園で遊んでいた別の人に気を取られ、前を向いておらず、前に壁がある方に進んでおりぶつかりそうになっていた。「危ない」と声をかけると、4歳児の園児は避けることができたが、対象児は4歳児に手を引かれるがまま動き、壁の角の部分に顔をぶつける。 11:02　散歩に帯同していた看護師が左頬に1cmほどの傷を確認。ガーゼで止血を行いながら抱っこをし、園に帰る。 11:10　園に戻り、水で洗い、消毒、ガーゼで抑えながら、冷却を行う。 11:15　園長・副主任で傷を確認、顔である事、目に近い位置であることから病院受診判断。 11:35　出血が止まる。園長・看護師が帯同し、形成外科へ向かう。副主任から、保護者に連絡、病院に来ていただくようにお願いする。 11:45　病院受診。保護者も到着。傷口の消毒・テープでの固定、ガーゼでの保護を行う。抗生剤の処方され、自宅で毎日カーゼの交換をするよう指示がある。次回受診は1週間後。 12:30　帰園。対象児は機嫌も良く、給食を半分食べた所で眠くなった様子。 13:10　着替えを済ませ就寝。 15:00　機嫌よく起床。 15:15　おやつを完食。 16:00　機嫌よくパズルをして過ごす。 16:45　母親がお迎えに来る。詳しい状況を再度説明させていただき、午後の様子を伝える。

ころぶ/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:40　給食前で当該児は他児5名で一緒にトイレへ行った。一番最後に出て来て歩いて給食の席へ向かった。お盆期間中で欠席が多かったため当該児が自分の席へ歩いて向かっている途中で保育者Ａがいつもとは異なる場所へ座るように言葉で指示を出した。 11:43　当該児は言葉のみの指示であったため、どこに座ったらよいか探しながら歩いていた。床に躓いて転倒。机の角に左頬を強くぶつけて声を出して泣いた。保育者Ａは配膳をしながら本児が転んだ瞬間を見ていた。保育者Ｂは他児の着替え対応を行っていて事故発生場所には背を向けていた。 11:45　患部の確認をすると左頬に赤み有り。瞳孔、顔色等のチェックでは問題なし。受診の準備（●●クリニック） 12:15　●●クリニック受診。レントゲン検査では今回の画像でははっきりと分からないので痛がるようであればひびが入っている可能性があるため、再受診の必要がある。一旦は打撲の診断で経過観察となった。 【●月●日】 経過観察では特に痛がる様子はなかったが念のため再受診（母親通院）。レントゲン検査で左頬にひびが入っていることを確認。診断名が「左頬骨折」になり全治3週間はかかる見込み。激しい運動は控えて週1で通院が必要

ぶつかる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:00　登園し、自分の身支度をして、午前中は元気に遊んでいた。 10:00　一斉活動ではリズム遊びで、ＣＤにあわせて楽しく踊ったり、歌ったりしていた。 12:30　午後は園庭に出て遊んでいた。 13:10　園庭から2歳児保育室に戻り、着ていたジャンパーを脱ごうとファスナーを下ろし、両腕を後ろにして飛び跳ねていたところ、前に転んで顔を床にぶつけた。手を後ろにしていたため、転んだ時に手が出ずに、顔面を床にぶつけてしまった。すぐに本児を起こし顔面を確認したところ、鼻血、口・歯茎からの出血、前歯のぐらつきが見られたため、主幹教諭、園長、理事長に報告した。患部を清潔にし、すぐに保護者に連絡を入れる。 14:50　母親と保育教諭とともに園医の歯科医院を受診。レントゲン撮影をし、受傷部の歯茎の中にある骨が折れているため、器具で固定することになった。

ぶつかる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当該園児は健康状態を含めて良好であった。 16:00　2歳児保育室にて、10センチと40センチの巧技台にはしご橋を設定して30分程遊んでいた。保育士ははしごの中程、すぐ横の位置に立って見守っていた。当該園児も30分続けて遊んでいた。 16:15　当該園児が四つん這いになってはしご橋を渡っていたところ、橋の途中で足を床に下ろした際に手を放し、足は床に着いていたものの、はしごから両手は離れており上体を前に倒して上唇をはしごにぶつけた。出血があり打撲もしたため、まず止血して受傷部位を冷やした。看護師と止血を確認した後、怪我の状態を確認したところ、上唇小帯に裂傷があり、左右上前歯の根元の歯茎が挫滅して滲む程度出血し、右上の前歯が軽く動揺していた。 16:20　保護者に連絡して歯科医を受診した。受診した結果、歯の動揺が確認され歯牙脱臼と診断された。軽症ではあるが将来的な脱落や変色などのリスクを避けるために、歯を3か月ほど固定することとなることや、経過が良ければもう少し固定期間を短くできることが歯科医師から説明された。

ころぶ/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    12：00　給食を食べる。 12：30　担任保育士2名がクラスで保育中、給食を食べ終わった本児が1人でトイレに行き、トイレの前で転ぶ。 本児の泣き声で他の職員がみるとうつ伏せで倒れていた。 右額の裂傷を負い、出血していたため、すぐにガーゼで圧迫止血を行う。 園長が受診と判断する。 12：45　園長が母親に連絡を入れ、発生状況を伝え謝罪し、受診の承諾を得る。 13：00　園長と看護師が同行し、病院を受診。９針縫合の処置を受け、内服薬の処方が出る。 症状：右額裂傷