事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 部屋の真ん中の棚付近で本児と他児Aが1対1で向かい合わせになり立っていたところ、本児が他児Aに抱きつかれそうになる形で押され後ろに倒れ、床に後頭部を打つ(立った状態からお尻、頭で打つ)。すぐに保育者の膝の上で座った状態で保冷をするが、気づくとその間に少量の嘔吐をし顔色が青白くなる。事故の瞬間、保育者1は本児の近くにいたが別の子どもの対応をしようとしていた。保育者2は棚の反対側に座っていたため目が離れる瞬間であった。 09:15 看護師が出勤し、事故が起きた様子を担任に確認しに行く。看護師は、顔が白く見えるとのことで、担任にも朝の受け入れの際の顔色との変化を確認する。担任が見ても朝より白くなっている。病院への受診をすることとする。 09:40 近隣の●●病院に相談するが、小児の脳外科の設備はないため、●●センターに行くのがよいと勧められ、●●センターに向かう。母親に連絡をし、病院で母親と合流をし受診する。今の様子からすると、CTを取るのは、子どもが小さく、そちらのリスクもあるためこのまま様子を見る。今日は安静に過ごす、お風呂は入ってよい、変わった様子があった時にはすぐに再受診すること等指示をもらい帰園。安静にと言われたこともあり、母親とそのまま帰宅。 11:40 帰園 【●月●日】 08:00 登園 17:00 帰園時、37.3℃微熱気味だった。 【●月●日】 08:30 欠席の連絡が入る。その際、昨日嘔吐したため休みとのこと。詳しく様子が聞けなかったため、すぐに担任が母親に連絡するが、うまく連絡つかず、父親から連絡が入る。昨日4、5回吐いている。すぐに家庭で●●センターに受診、CT撮影を行う。CTで異常が見られた。その異常が、今回ぶつけたことからか、違うことでの異常かもまだわからない。また吐く原因が、胃腸炎なのか、頭をぶつけたからかも今は判断できない。経過を診る。 11:30 再受診後母親から連絡をいただく。まだ吐いていたため、このまま経過観察とする。熱37.5℃、脱水にならなように気をつけるようにと言われたとのこと。食事を本児が食べたがるが、食べると吐く。顔色あまりよくない、ぐったりしている。 【●月●日】 ●曜日に園長より母親に連絡。その時点でお子さんは嘔吐の症状も落ち着き、おかゆ程度を食べられるまで回復。代わりに、父親、母親共に嘔吐、下痢症状が出ているとのこと。 【●月●日】 看護師より母親に連絡。本人は便も普通になり、食事も普通の食事を取ることができている。本人はほとんど回復している。MRI検査を●月●日と●日にかけて検査入院して行う。本児は以降休園。 【●月●日】 頭部受傷後の精密検査MRIのため入院。●月●日退院。MRI結果、陽性の脳腫瘍、神経に白い筋の所見がある。陽性だが、脳腫瘍は●月摘出予定。どちらも、転倒による受傷の影響ではないと医師から説明受けたと保護者から電話連絡受ける。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 2月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1.0歳児クラス
      人数 7
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 8.-
      負傷・傷害部位 1.頭部
      診断名 【この度の事故の影響ではないと診断】良性脳腫瘍の所見
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 3.子ども同士の衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 1~2
      職員配置 2.基準配置
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]自分の好きなコーナーに移動しながら遊んでいた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]対象者の隣にいたが、近くにいた他児の対応を優先し注意がそれた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]別のコーナーで他児を見ていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 職員の休み等があり、担任ではない職員が保育にあたっていたため、本児のいつもの動き、対応に戸惑いがあった。
      (人的面)改善策 担任ではない職員が保育にあたることもあるため、情報の共有、対応の引継ぎを丁寧に行い、保育中も担任が指示を明確に行う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 保育施設が保護者から聞き取った内容によれば、●月●日のMRI検査の結果、嘔吐等の症状は園内事故を受けての疾患ではないと医師からの診断がなされたとのことであった(表面「事故の発生状況」より)。  しかしながら、施設側の要因分析や改善策にあるように、普段児童の保育に当たる担当保育者の不在時等に児童の性格や特性等を職員間で共有することは欠かしてはならない。今回のような転倒事案を防ぐために、引継ぎ等にて情報共有を十分に行ってほしい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_042190
    データ提供元データ番号 2023_1891
    初回掲載年月日 令和6年11月27日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11