事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 16:20 異年齢児保育開始(3歳児(19名)・4歳児(15名)・5歳児(11名)) 幼児は2部屋に分かれ保育を行う。(子ども自身で興味のある遊びの部屋へ移動)   17:20 他児が母親のお迎えを確認しようとドア(窓)を開け、見ていたが、塗り絵をして遊んでいた本児が、窓が開いていることで塗り絵の紙が飛んでしまうとドアを閉めようとしていた。ドアを閉めたい本児と、ドアを開けていたい他児との力が両サイドから加わった。開けていたい他児がドアから手を放し、閉めたい本児の力のみが加わりドアが勢いよく閉まった。と同時に本児もその勢いで閉まる方向へ一緒に動き、ドアのフレームに手が当たった。右手の薬指、中指の第2関節の皮がむけ出血と薬指の爪に傷あり。   17:25 異年齢児担当職員より5歳児担任職員に連絡が入り応急処置を行う。(皮がむけた所は流水で洗い止血。氷で冷やす。    17:30 本児の保護者お迎え。謝罪と共に状況説明。「この後、かかりつけ医(本児兄のかかりつけ)の病院に行ってきます」と保護者からの話があり、受診のお願いをする。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 20
      クラス構成
      • 3歳児 5
      • 4歳児 7
      • 5歳以上 8
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 特になし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 右環指末節骨骨折   右手背部挫創
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)改善策 あらゆる面から事故防止について見直しを行っていく
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 不定期に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (ハード面)改善策 室内側は指挟み防止のためのクッションがついている箇所もあるが、窓やサッシの部分では措置がされていなかったため、完全には閉まらない(指が挟まらない)クッションを準備した。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ドア(窓)の開閉が自由にできる環境であった。
      (環境面)改善策 ・ドア(窓)から職員が離れる際は、カギを閉める。 ・子ども達がドア(窓)の開閉をした際に指を挟まないよう、ドア(窓)にスポンジ素材を取り付けた。(閉めても完全に閉まらない、隙間が出来る素材)
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]本児は塗り絵をしており紙が飛んでしまうと思いドア(窓)を閉めようとしていた
      担当職員の動き [対象児から離れたところで対象児を見ていた]ドア(窓)から離れた場所で他児のトラブルに対応していた。本児がドアの方に歩いていることに気づいていたが、ドア(窓)を閉めようとしていたことに気づかなかった。本児と他児が双方からドア(窓)を押し合っている時に気づき声を掛け近寄ったが間に合わなかった。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]遊びの見守りや、水分補給などの対応をしていたので気づけなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・他児は母親の迎えを確認したい思いでドア(窓)を開け外を見ていた。 ・本児の閉めたい思いと、他児の開けて外を見ていたい思いがぶつかり合った。 ・なぜそのようなことをしたいのか、お互いに気持ちを話すことが出来ず行動し、相手の気持ちを受け入れることが出来なかった。
      (人的面)改善策 ・相手がいる時は特に、行動に移す前、自分の気持ちを相手に伝え、お互いの気持ちを理解した上で行動できるよう、日々の生活の中で子ども同士の関わりをしっかりと把握し伝えていく。 子どもたちにとって寂しい気持ちになる時間帯でもあるので、その気持ちを受け止めつつドア(窓)を開け外を見たいという子がいたときは必ず保育者が傍に付き不測の事態にもすぐに対応できるようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の事故については、夕方の合同保育で保護者の送迎で人の動きが多くなり、長時間保育の疲れも出てくる時間帯であること。日常の落ち着きや遊びへの集中が欠け、トラブルが発生しやすい中で起きたと予想される。今回の事故を踏まえ、朝夕保育時の状況判断、職員の役割り分担、配置等を再検討する。また、環境面からも窓やサッシの指はさみ防止策を早急に実施し、点検確認を施し、安全な保育を進めていく事が望まれる。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047185
    データ提供元データ番号 2024_749
    初回掲載年月日 令和7年3月26日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06