事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	11月
  発生時間帯	7.午後
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	異年齢構成
  人数	7
  クラス構成	０歳児 1 １歳児 3 ２歳児 3

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	3
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	3

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	落ちる
  発生時の状況	室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	負傷
  死因	－
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	骨折（重篤な障害が疑われるもの以外）
  負傷・傷害部位	上肢(腕・手・手指）
  診断名	上腕骨外顆骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	1.遊具等からの転落・落下

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	あり
  事故予防研修実施有無	定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	12
  職員配置	基準以上配置
  （ソフト面）改善策	マニュアルをもとに園内研修を行うと共に、クラス会議を利用して子どもの姿などから事故につながる可能性を話し合う。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	毎日
  遊具安全点検実施有無	定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	使用時
  玩具安全点検実施有無	定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	使用時
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	転倒時にぶつけると危険な角にはコーナーガードをつけていたが、今回肘をぶつけたと思われる角は押し入れの内側だったのでガードがついていなかった。
  （ハード面）改善策	秘密基地のように楽しむ場所ではあったが、本来は子どもが遊ぶ場所として作られていないので、危険個所のチェックは行っていた。子どもは日々その場所に慣れてきてジャンプをするようになっていたが、子どもの動きの予測をしっかりと行い、危険な状況の時は代替場所を提案するなどをするべきだった。今後は大型クッションなどの専用遊具を使用し、ジャンプしたい思いに応える。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	測定や着替えを終えた子が自由に遊んでいたが、楽しくてテンションが上がってきていた当該児が落ち着くような声掛けができていたのか。保育士が真横につけないなかでジャンプが自由にできる環境になったままで測定や着替えをしていた。
  （環境面）改善策	今回のような午睡明けに限らず、保育室内の環境はいつでも安全で自由に遊べるように整えておかなくてはならない。大型クッションやマットや玩具などが、どのタイミングでどの年齢の子が近づいても危険でないような配置にしておく。一瞬だから…が事故につながることを常に意識した環境設定をしていく。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[いつもどおりの様子であった]もともと活発で、怖いもの知らずで動いてしまうところはある。この日も2歳児の男子とのやりとりが楽しくでどんどんテンションがあがってきていた。
  担当職員の動き	[対象児から離れたところで対象児を見ていた]他児の身体測定をしながら少し離れたところからみていたが、ジャンプする瞬間は見ていなかった。
  他の職員の動き	[担当者・対象児の動きを見ていなかった]保育士B:測定を終えた子の着替えを手伝っていた。対象児のジャンプの所は見えない位置。保育士C:別室で0歳児の午睡見守り
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	子どもの動きがバラバラな状態の時に測定をするべきだったのか。測定開始時は大丈夫だったとしても徐々に動きが出てきた子に気が付いていながら、対策を取らずに測定を続けてしまった。
  （人的面）改善策	今回は測定だったが、どんな活動の時にも、今出来るのか、するためにはどんな準備が必要かを考えて、それを全職員に伝えて始めていく。月一回の身体測定も落ち着いて出来る時間帯に行っていく。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	普段慣れている場所だからと安心せず、子どもの動きの予測をしっかりと行い、全職員での振り返りを大切に事故防止に努めていきます。また改善策を確実に実施することで、再発防止に努めます。併せて、本件について他の施設及び事業者に情報提供することで、注意喚起をします。

保有機関情報

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その他