事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	8月
  発生時間帯	8.夕方(16時頃～夕食提供前頃)
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	異年齢構成
  人数	17
  クラス構成	３歳児 3 ４歳児 6 ５歳以上 8

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	1
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	1

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ
  発生時の状況	室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	負傷
  死因	－
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	口腔内受傷
  負傷・傷害部位	顔面(口腔内含む)
  診断名	外傷性歯の脱臼

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	2.自らの転倒・衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	あり
  事故予防研修実施有無	不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	1
  職員配置	基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	担任3名のうち1名は勤務時間を終え2名体制であった。そのうちの1名の職員が、隣のクラスで打ち合わせしており、1名の職員で保育をしていた。この時間帯は、降所時の児童や保護者対応が重なる時間帯で職員の目が子どもに行き届きにくい可能性があった。また、一般的に夕方は子どもの疲れが出やすく、統計的にも怪我が発生しやすい時間帯でもある。
  （ソフト面）改善策	・職員が欠ける中での降所時の対応は、児童の様子に目が届きにくくなる可能性があること、また、夕方は子ども達の疲れが出やすく怪我が発生しやすい時間帯であることなどこの時間帯の特性を職員会議で再確認する。・子どもの動きや環境を見渡し、起こりうるあらゆる危険性を予測し、保育士の関わりや環境設定を考えることが安全管理の基本であることを職員会議で再確認する。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	24
  遊具安全点検実施有無	定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	24
  玩具安全点検実施有無	不定期に実施
  玩具安全点検実施頻度	随時
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	すいか割りをこれまでも保育士が傍について一緒に遊んできた。保育室で遊ぶため、机を動かしスペースを広くとり危険のないよう配慮したが、並んで待っている子ども達の傍にあった机は移動しなかったので、待つスペースが十分ではなかった。
  （ハード面）改善策	・遊びが十分に楽しめるスペースを子どもの人数に応じて確保する、机や椅子などを移動させるなど転んでぶつかる危険性を減らす。また、子ども達が落ち着いて待てるように遊びの内容によって待つコーナーや椅子を設定するなどの配慮をしていく。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	個人活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	すいか割りの順番を待つ子が5～6人おり、遊んでいる側で並んで待っている子もおり、ぶつかる危険性を予測した環境設定、関わりが不十分であった。また、2人体制での保育のところ、声を掛けて移動はしたものの1人の保育士が隣の保育室に打ち合わせに行ったため1人体制となった。
  （環境面）改善策	・職員が自分の場所を離れるときは、もう一方の職員に必ず声を掛ける体制を今後も継続し、やむを得ず一人になる時には保育室全体を把握する、特に注意しなければいけないエリアがどこであるのか職員同士伝え合うなどより注意深く子どもの動きを見守る意識を持つ。・遊びの人数が増えたときには、混雑から衝突や転倒等が予想されるということを視野に入れ、全体を見守る。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[いつもどおりの様子であった]夕方の時間帯であったが、疲れや体調が悪い様子も見られず、元気に過ごしていた。
  担当職員の動き	[対象児から離れたところで対象児を見ていた]室内全体が見渡せる場所で対象児をみていたが、他児と関わっていたため、対象児が転ぶ瞬間に手を差し伸べるなど、ケガを未然に防ぐ行動が難しかった。
  他の職員の動き	[担当者・対象児の動きを見ていなかった]隣のクラスに行っていたため、状況をみていなかった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	担当保育士は、クラス全体が見渡せる場所で対象児を見ていたが、他児と関わっていたこともあり、子どもや遊びの予測される行動の危険予測が不十分であった。
  （人的面）改善策	・遊びが盛りあがると気持ちが高ぶりやすくなり、周囲の状況に気付きにくくなるという子どもの行動の特性を視野に入れ、注意深く全体を見守るようにする。また子ども達の動きが活発になった時には、そのエリアや近い位置で遊びを見守る、または危険を予測して早めに注意を促すなど子ども達の様子に応じて関わっていく。・職員が室から離れる場面では、その必要性と内容、タイミングをを吟味し、優先順位を考え行動する。やむを得ず離れる場合は、もう一方の職員に自分が欠けることや見守りのポイント伝えるなど連携を図る。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	事故発生時の対応について、速やかに報告し報告書の提出をするなど危機管理体制を整えること。事故の要因分析については、再発防止に向けて改善策を具体的にし、誰でも取り組める内容にすることが大切であることを指導した。また、改善策については定期的に振り返ることが必要である。

保有機関情報

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その他