事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	5月
  発生時間帯	8.夕方(16時頃～夕食提供前頃)
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	1歳児クラス
  人数	6
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	2
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	2

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	落ちる
  発生時の状況	室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	負傷
  死因	－
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	骨折（重篤な障害が疑われるもの以外）
  負傷・傷害部位	上肢(腕・手・手指）
  診断名	右上腕骨顆上骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	1.遊具等からの転落・落下

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	あり
  事故予防研修実施有無	不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	2
  職員配置	基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	昨年度、深刻事故マニュアルを見直したが、保護者対応や報告のところで足りない部分があった。事故時、複数の目で怪我の箇所や状況を確認していたものの、お互いに思い込みや言葉の足りなさもあり、判断を見余ってしまったところがあった。
  （ソフト面）改善策	事故の現場にいた職員だけではなく、第3者の人を呼び、怪我の箇所の確認や状況を確認するようにする。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	1
  遊具安全点検実施有無	定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	12
  玩具安全点検実施有無	定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	48
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	今回の事故では、巧技台等遊具の不備はなかった。
  （ハード面）改善策	引き続き、定期的に巧技台のゆるみ等を点検していく。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	ホールで前のクラスが遊んでいた巧技台の設定のまま遊んでいた。普段なら巧技台の上にのれないように台を反対にして設定していたが、そのままにしてしまっていた。巧技台につなげていた板との高低差もあった。
  （環境面）改善策	ホールでの活動の際は、各年齢やその日の子どもたちの様子も加味した設定にする。安易に他クラスから引き継ぐのではなく、計画的に使用していく。夕方は早番の職員から引き継ぎ、延長番が1歳児クラスの保育に関わっていくので、夕方の過ごし方など、クラスの保育の計画をきちんと伝え、一緒に保育をつくって行けるようにする。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[いつもどおりの様子であった]巧技台にのぼったり、滑り台で下りたりと設定を友だちと楽しんでいた
  担当職員の動き	[対象児の至近で対象児を見ていた]対象児と他５人の子どもを保育。他児が対象児を押すのを制止できず、声をあげる。落下していく反対側で見守っており、手は届かなかった。
  他の職員の動き	[担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]対象児が落下していく反対側で見守っており、板から落下する様子は見たが手は届かなかった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	はじめは、少人数だたが、何人か入れ替わりもあったり、延長番への口頭での引き継ぎも重なり、子どもへ向ける注意がそれやすい状況があった。
  （人的面）改善策	職員間の引き継ぎ等のやり取りで、保育の環境が落ち着かなくならないように、紙に書くようにしたりタイミングに気をつけるなど、情報のやり取りの方法を工夫していく。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	様々な要因が重なって起きた事故である。保護者の迎えと保育士の引継ぎの時間が重なっていた中で乳児クラスの遊びの設定として適切であったのかということも含めて考えていく必要がある。あらゆる想定の中で安全を担保できるような環境作りを全職員で考えて欲しい。

保有機関情報

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その他