事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:30 マンション裏の広場より、立ち乗りバギーに1歳児5名を乗せて出発。 10:35 マンション内通路を帰園途中バギー内で座り込んでいる園児、立ったり座ったりを繰り返している園児が数名いた為、バギーを一度止めて他児に声かけを行う。その際、立ったり座ったりを繰り返していた本児が舌を噛み裂傷。 10:38 保育士が本児の口から出血しているのを発見。 10:40 保育士1名が、本児を抱っこして帰園。 10:50 看護師が口の中を確認し止血、噛んだ舌の傷が深いため歯科医に連絡。園長より保護者に連絡。症状、受診をする際を報告し、再度連絡するとお伝えする。 11:10 看護師と共に歯医者を受診。傷が深いので、適切な治療ができる総合病院を紹介される。歯科医内で歯科医より保護者に怪我の様子を電話で説明、受け入れ先の病院が決定したら再度連絡を入れることを報告。 11:50 受け入れ先が決まった為、園より病院を受診する事を保護者に伝え、保護者も来院できるかを確認。 12:06 看護師と共にタクシーにて病院へ搬送。 12:40 病院に到着。レントゲン撮影等診察。 13:30 保護者到着。医師から、保護者に症状、全身麻酔をして舌を縫う事。5分くらいの手術である事を伝えられる。 13:51 処置室にて処置開始。 14:26 処置終了。処置の様子(舌の表面を5針、中を1針、裏を1針縫った)等、保護者に説明。麻酔の切れ具合を見るため2時間ほど経過観察を行う旨を医師より説明。 15:35 看護師より園に処置内容の報告。 16:50 麻酔が切れた後、水分の飲み具合等を確認。今後の経過観察等について説明。(舌の感覚については、今後様子をみていく) 17:30 薬局にて薬を貰い帰宅。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 14
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 1歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI その他(種別不明を含む)
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 舌裂傷
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 12
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項
      (ソフト面)改善策 散歩マニュアルの中に、バギー内での事故予測等を記載
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      (ハード面)改善策 子どもが握るバーに、クッション材を付ける
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 1歳児高月齢の歩ける子ども達までバギーに乗せたことで、バギー内で遊び始めてしまう姿がみられた
      (環境面)改善策 発達、子どもの姿に合わせ、誰をどのバギーにのせるべきかの判断をリーダー保育士が指示を出し、共通認識のもと帰園する
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]バギー内で、他児が立ったり座ったりを繰り返しているのをみて、楽しくなってしまい同じ事をしようと手すりにつかまり、立ったり座ったりを始めてしまった
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]バギー内に乗っている1歳児5名のうち、1名は座り込んでいた。もう1名は立ったり座ったりを繰り返していたためそちらに手を貸し、声をかけていた為、対象児の動きが見えていなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] それぞれが担当児と手を繋ぎ前を歩いていたり、それぞれのバギーを押していた為、一番最後のバギーに乗っていた対象児の様子は見れていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 職員間の連携不足により、バギー内の様子が前方のリーダー職員が把握できておらず、全体への声かけが出来ていなかった。
      (人的面)改善策 職員の配置上、リーダー保育士が先頭、最後尾にも全体を把握できる保育士を置くようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 予測不能な事故であったと思われるが、保育士は個々の児童の個性を把握した上で児童の動きを予測し、日々危険のないよう保育に配慮していく必要がある。 今回の事故事例をマニュアルに反映させ職員への周知に努めること。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_032657
    データ提供元データ番号 2018_256
    初回掲載年月日 平成30年9月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11