事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 機嫌、体調ともに良好な状態で登園する。散歩まで保育室内で電車やマットでの昇降遊びをしていた。 10:00 公園に向け、園を出発。他児と手を繋ぐことを拒み、保育者と手を繋いで歩く。 10:15 本児を含む園児11名、保育者3名(A、B、Cと以下表記)とで公園の大滑り台横の場所に到着。保育者A、Bと本児を含む園児9名が追いかけっこ、保育者Cと園児2名は●●のオブジェの周辺探索の2手のグループに分かれて遊びを展開した。追いかけっこ中に本児が転倒し、傍にいた保育者Aが抱き起こす。転倒したことに驚き涙ぐむ様子は見られるも声掛けすると自分の手のひらやズボンに付着した砂を払い落として歩き出した。その際、保育者Aが本児の様子を確認したが、痛みを訴えたり出血はなく、走ったり、かくれんぼを行い、再び遊び始めた。 10:25 大広場へとクラス全員でマラソンをしながら移動する。その流れに沿って追いかけっこへと遊びが発展し、本児も他児とともに笑顔で走って楽しんでいたが、保育者に抱き着いたりしていた(右手を気にしたり、痛みを訴える様子は見られなかった。 ) 10:35 広場へ園児同士で手を繋ぎ移動する。本児を含む数名が園児同士で手を繋ぐことを拒んだため、本児は保育者と左手を繋いで移動した。(この際、列の並びにより右手で繋ぐ動作はなかった) 10:40 水分補給のため●●広場へ移動し、麦茶を摂取した。本児は、コップを持ち、飲用した。 10:45 保育者は帰園するため園児同士で手を繋ぐよう促し、本児も特定の児に自ら右手を差し出したが、繋いだ瞬間に振り払われ、ほぼ同時に大声で泣き始めた。近くにいた保育者Bが泣き声に異変を感じ、本児の様子を観察したところ、右手を動かさずに泣いていた。 10:50 保育者Bは本児の右手に触れないよう抱きかかえて、すぐに帰園する。帰園後すぐに看護師へ報告し、視診を行う。右腕は軽く曲げたまま動かそうとする気配が感じられないことから看護師が痛みの場所を指して本児に確認する。右手首の周辺を指さすと「うん」と声に出して頷いた。肘や肩では首を横に振る動作があった。 10:55 本児の保護者(母親)に本日の登園前の様子を電話にて再確認するとともに聞き取りを行い、受診・検査の同意を口頭でいただく。整形外科へ受診連絡を取り付けたところ院内が混んでいるとのことから、看護師が先に受付へと病院に向かうこととした。 11:15 給食を保育者Bに介助され、右手は動かさず少量のみ摂取する。 12:00 保育者Bと園長とともに医療機関を受診する。(看護師は午前11時10分頃に病院へ到着し受付) 12:30 患部のレントゲン検査・超音波検査を実施し、肘内障は否定となった。 12:50 医師による診察にて右尺骨遠位端骨折との診断となり、右前腕をギブス固定した。●月●日に来院するまでギブスは現状維持との指示あり。 13:25 保育者B、看護師とともにベビーカーにて帰園する。帰園途中に本児は入眠し午後3時頃まで午睡となる。 13:30 保護者(母親)へ看護師から受診結果を電話にて連絡する。 15:00 おやつを全量摂取する。 15:30 パズルや絵本を読みながら過ごすが、痛みを訴える様子はなかった。 16:40 母親の送迎時に園長・担任・看護師が状況と受診内容を説明し納得していた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 12月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 11
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
    被害者特記事項 *靴のサイズが14センチで幅が広いタイプだが脱靴することはなかった。が、マジックテープの部分が規定より有り余るほど長く止められており、足のサイズと合っていない可能性が考えられる。*転倒した際、片手で着地した可能性がある。*発育・発達には特に問題の指摘なし。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右尺骨遠位端骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 上記ハンドブックやガイドラインだけでなく、1歳児の発達に応じた危険予測が必要である。
      (ソフト面)改善策 活動においての危険個所やヒヤリハット辞令などを保育者間で話し合い、職員配置を見直していく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 2
      遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度 200
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 ほぼ毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 なし
      (ハード面)改善策 施設外での起因のため該当なし
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 なし
      (環境面)改善策 今後も無理のない活動を設定する。走る時には足元の状態や広さにも配慮する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]登園時は普段通り、機嫌・体調共に良好な状態であった。                                                                                                                                                       転倒時:広場で保育者や他児と追いかけっこを行っていた。転倒時は手を前に着いた状態であった。保育者に抱き起こされ、自分で手やズボンの砂を払い、再び遊び始めた。                                                                                                          手を振り払われた時:帰園しようと他児と手を繋ごうち手を握った際、他児より振り払われその直後に泣き始めた。右手が動かせず普段と違う泣き方だった。                                                                                    
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]  思い切り走って体力をつけるため広いスペース内での活動を設定。対象児や他児と走っている時に対象児が転倒したことに気付き脇に手を入れて抱き起こす。その時に対象児の様子を視診し、痛がる様子も出血もないことを確認した。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]  保育者C;鳩のオブジェに乗って遊ぶ他児の対応をしていたため、みていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 なし
      (人的面)改善策 転倒時に目立った怪我がない場合でも経過観察し、変化がないか注意してみていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 保育教諭は常に危機意識を持ち保育する必要がある。子どもの咄嗟の行動から目を離さず臨機応変に対応し、再発防止に努めていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039952
    データ提供元データ番号 2022_1522
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11