事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 全体の活動内容:午前9時30分頃からあそび場で、体操をしたあとに、巧技台(平均台)とハードルを使用し、運動あそびをしていた。 保育従事者のいた位置、行っていた役割:ハードルの横に1人、平均台の横に1人。 当該児童の様子・活動状況:自分の順番が来たので、巧技台に乗ろうとし、片足をのせたタイミングでバランスを崩し、転倒した(巧技台の高さは30センチほど)。 他の園児の様子・活動内容:自分の順番をきちんと守り、順番が来た時には、活発に活動に参加していた。 【時系列】 09:30 あそび場で体操を始める。 09:50 巧技台(平均台)とハードルを使い、順番に運動遊びを始める。 10:00 該当の児童の順番になり、巧技台(高さ30Cm)に乗ろうとしたところ、バランスを崩し、転倒(左足を巧技台にのせ、右足をのせようとした際にバランスを崩し、左側に倒れる)した。泣いている児童に、保育士が付き添い、外傷がないこと、腕、手首などを動かせることを確認した。 10:20 室内遊びをしている際は、痛がる様子はなくブロックやコマで遊ぶ姿が見られた。その後の給食では、左手でお皿を持つなどできていた。 12:30 該当の児童が、着替えの際、袖から腕を抜くと痛みがあるというので、看護師が腕、手首、肩、身体の左右対称などを確認し、関節がきちんと動くこと、腫れなどは見られないことから受診はしなかった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 17
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部)
      診断名 左鎖骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(1)回/年
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 マニュアルに沿って事故発生後すぐに園長に報告している。看護師も確認した。
      (ソフト面)改善策 事故後本児の様子を確認し、病院受診の必要はないと判断したが、念のため受診をするべきであった。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(2)回/年
      遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(使用前後)回/年
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(毎日)回/年
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 今回に関してはハード面に原因はなかったが、安全面をより高めるため保育士間で共有できるようにする。
      (ハード面)改善策 遊具の点検をした際は、声に出し保育者間で共有する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 痛みを訴えたのは一時的であり、その後は遊びや給食など日常通り過ごせていたので受診は見送った。
      (環境面)改善策 事故後本児の様子を確認し、病院受診の必要はないと判断したが、念のため受診をするべきであった。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]ハードルと平均台を選べるようにしたところ、本児が平均台をやりたいと選んだ。その直前に行っていた劇遊びを行っていたこともあり、平均台を劇中の橋に見立てて遊ぼうとしていた。
      担当職員の動き [1.対象児とマンツーマンの状態(対象児に接していた)]平均台を実施する際は1人ずつ行い、保育者が1対1でつくことになっていた。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]もう1名の保育者はハードルについていた。互いに全員が視野に入るように配置していた。ただハードルの援助が必要な園児もいたため至近距離にはいなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 本児は通常、巧技台は一人でスムーズに上ることができていた。平均台についてはやや自信がないこともあるので、保育者は平均台のところで待っていたが、この時は巧技台に上る際に急にバランスを崩し転倒してしまった。
      (人的面)改善策 通常できることでも転倒する場合があることを加味し、巧技台のそばにいるようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策を確実に実施することで、再発防止に努めます。併せて、本件について他の施設及び事業者に情報提供することで、注意喚起をします。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_038075
    データ提供元データ番号 2021_1382
    初回掲載年月日 令和6年3月4日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11